做無創(chuàng)機械通氣，如何讓患者更舒適？
無創(chuàng)通氣肯定是不舒適的。對于初次無創(chuàng)通氣的患者來說，感覺就像下圖這樣，頭伸出車窗外，短時間可以忍受，時間一長就可能熬不住了。因此依從性差是我們必須要面對的。在準備實施無創(chuàng)通氣之前，就要想到患者可能拒絕配合使用的問題。
提高無創(chuàng)通氣的舒適度——或者說叫降低無創(chuàng)通氣的「不舒適度」，就能夠明顯提升患者的依從性。我們知道了哪些因素會增加患者的「不舒適度」，就能找到相應(yīng)的辦法。
一、 患者因素
醫(yī)務(wù)人員需要根據(jù)患者的病情，評估其依從性。比如下面這個病例：
「間斷要去掉面罩」，這就是依從性差。什么原因呢？再看看血氣分析：
這是一個不明原因代謝性酸中毒、低氧血癥、乳酸升高的患者，可能存在循環(huán)障礙。這樣的患者，相對于提高其對無創(chuàng)通氣的依從性，更重要的是抓緊時間明確病因，做好氣管插管準備。無創(chuàng)呼吸機能做的除了高濃度給氧，不能給患者帶來太多別的益處。因此，壓力不需要給太高，以避免壓力高造成的不適。
病情嚴重、喘得厲害的患者可能會排斥扣在臉上的面罩。但并不是說病情輕的患者依從性就很好。
比如同樣是睡眠呼吸暫停綜合征，如果病情嚴重到影響了患者工作，這樣的患者是很愿意使用無創(chuàng)呼吸機的。例如現(xiàn)在很多打鼾嚴重的醫(yī)生都在使用無創(chuàng)呼吸機。但如果是一個不需要在辦公地點睡眠的患者，即便其鼾聲如雷，嚴重影響了家人睡眠，他也可能極度地排斥扣在臉上的那個面罩，從而拒絕使用無創(chuàng)呼吸機。
在使用無創(chuàng)呼吸機之前，需要根據(jù)患者的病情、文化程度、工作性質(zhì)預(yù)估其依從性，從而做到有的放矢。
二、 錯誤地使用呼吸機。
（1）參數(shù)設(shè)置錯誤
任何呼吸機都沒有絕對正確的參數(shù)設(shè)置方案，但我們可以看到很多明顯錯誤的參數(shù)設(shè)置。錯誤的參數(shù)設(shè)置可能會導(dǎo)致患者嚴重的不適，不僅僅影響舒適性、降低依從性，甚至可能導(dǎo)致患者病情惡化。比如下面這個病例：
患者實際呼吸頻率只有 15 次（每分鐘），4 秒鐘一次吸氣；但左圖設(shè)置呼吸頻率為 20 次，3 秒鐘送氣一次，導(dǎo)致患者還在呼氣時呼吸機就送氣了。雖然患者沒有表現(xiàn)為拒絕使用呼吸機，也沒有表達出不舒適——過于虛弱無法表達，但出現(xiàn)了二氧化碳潴留加重，肺性腦病，無創(chuàng)通氣失敗。呼吸頻率下調(diào)后，波形恢復(fù)正常。病情隨之好轉(zhuǎn)。
（2）漏氣過多
現(xiàn)在的有創(chuàng)呼吸機幾乎都有無創(chuàng)通氣模式，但是在做無創(chuàng)通氣時，有創(chuàng)呼吸機的容錯性比無創(chuàng)呼吸機容錯性差，主要表現(xiàn)在漏氣上面。無創(chuàng)呼吸機允許相當(dāng)多的漏氣，也能保證患者的正常使用，但是有創(chuàng)呼吸機做無創(chuàng)通氣，要盡可能的避免漏氣。否則就像下面這個病例：
漏氣使得波形完全異常，失去了正常的吸氣觸發(fā)和呼氣觸發(fā)。這時患者拒絕使用無創(chuàng)通氣也可以理解了。
三、 過高的壓力
有些醫(yī)生在評估患者是否需要購買無創(chuàng)呼吸機時，會給足壓力吹 2 小時，而且使用口鼻面罩以減少經(jīng)口漏氣。2 小時后測量血氣分析，如果二氧化碳下降，告訴患者可以買這個呼吸機回家用。
對于患者來說，堅持 2 小時還可以，但整夜整夜地使用呼吸機，就會感到特別困難。不少患者雖然使用無創(chuàng)呼吸機效果很好，但購買回家以后卻拒絕使用，就是因為在醫(yī)院時初始壓力醫(yī)生給設(shè)置得太高。
在使用無創(chuàng)呼吸機時，尤其是針對初次使用呼吸機的患者，設(shè)置壓力一定要從最低壓力開始，逐漸上調(diào)，半小時左右上調(diào)到一個患者可以耐受的壓力水平。
在最常用的 V60 無創(chuàng)呼吸機上，就有「壓力延遲上升時間」的設(shè)定，其原理就是在一定時間內(nèi)緩慢地自動上調(diào)壓力，直到預(yù)設(shè)的吸氣壓力水平。如下圖所示：
紅色方框中的意思為：呼吸機吸氣壓由 15 cmH2O 開始，經(jīng)過 15 分鐘，逐漸上升至設(shè)定的 26 cmH2O。這是使用模肺時的參數(shù)設(shè)置，實際中很少用到 26 cmH2O 的吸氣壓力設(shè)置。
四、 不恰當(dāng)?shù)拿嬲?
常用的無創(chuàng)呼吸機面罩有兩種：
一種是鼻罩，其特點是：相對舒適，漏氣少，但不能給太高的壓力，壓力高了會經(jīng)口漏氣，高壓力前提下療效差。
一種是口鼻面罩，其特點是：不舒適，漏氣多，但可以給較高的壓力，不怕經(jīng)口漏氣，高壓力前提下療效好。
如果患者不需要太高的壓力，必然是選擇鼻罩比口鼻面罩更好，不能所有的患者都使用口鼻面罩。目前很多家用呼吸機默認配送口鼻面罩，這是廠家出于療效的考慮。而大多數(shù)使用家用呼吸機的患者不需要太高的壓力，所以可以告訴廠家，把配送口鼻面罩更換為鼻罩。
面罩扣得過緊，或清潔不到位也會影響舒適性。如下圖所示：
該患者使用鼻罩、無創(chuàng)通氣有效，但鼻罩壓迫皮膚的部位出現(xiàn)感染，膿點，導(dǎo)致患者疼痛。
在無創(chuàng)通氣時，要適當(dāng)?shù)男菹?，保證夜間充分的使用即可。我的患者在條件允許時，每日三餐停用無創(chuàng)呼吸機，吃完飯，該做的霧化做了，休息兩個小時，再戴上面罩繼續(xù)使用呼吸機。
五、 其他不確定因素
有創(chuàng)通氣漏氣少，患者不配合可以加深鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，打掉自主呼吸，但無創(chuàng)通氣不敢隨意地鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。相對于有創(chuàng)通氣來說，無創(chuàng)通氣有太多的不確定因素。影響舒適性的因素多種多樣，沒有簡單、通用的提高依從性的方法。
曾經(jīng)發(fā)生過這么一起無創(chuàng)通氣相關(guān)不良事件：無創(chuàng)通氣效果很好，但側(cè)孔閥對著患者胸口一直吹，造成患者嚴重不適；患者就用膠布把呼氣閥堵住，造成二氧化碳潴留，肺性腦病。如下圖所示：
這個患者雖然使用無創(chuàng)通氣的依從性很好，但因為護理不到位影響了舒適性，并最終導(dǎo)致不良事件。
最后做個總結(jié)
對于無創(chuàng)通氣來說，多觀察、多總結(jié)、減少錯誤的發(fā)生，是降低患者不舒適性、提高依從性的必由之路。