做無創(chuàng)機(jī)械通氣，如何讓患者更舒適？
無創(chuàng)通氣肯定是不舒適的。對于初次無創(chuàng)通氣的患者來說，感覺就像下圖這樣，頭伸出車窗外，短時(shí)間可以忍受，時(shí)間一長就可能熬不住了。因此依從性差是我們必須要面對的。在準(zhǔn)備實(shí)施無創(chuàng)通氣之前，就要想到患者可能拒絕配合使用的問題。
提高無創(chuàng)通氣的舒適度——或者說叫降低無創(chuàng)通氣的「不舒適度」，就能夠明顯提升患者的依從性。我們知道了哪些因素會(huì)增加患者的「不舒適度」，就能找到相應(yīng)的辦法。
一、 患者因素
醫(yī)務(wù)人員需要根據(jù)患者的病情，評估其依從性。比如下面這個(gè)病例：
「間斷要去掉面罩」，這就是依從性差。什么原因呢？再看看血?dú)夥治觯?
這是一個(gè)不明原因代謝性酸中毒、低氧血癥、乳酸升高的患者，可能存在循環(huán)障礙。這樣的患者，相對于提高其對無創(chuàng)通氣的依從性，更重要的是抓緊時(shí)間明確病因，做好氣管插管準(zhǔn)備。無創(chuàng)呼吸機(jī)能做的除了高濃度給氧，不能給患者帶來太多別的益處。因此，壓力不需要給太高，以避免壓力高造成的不適。
病情嚴(yán)重、喘得厲害的患者可能會(huì)排斥扣在臉上的面罩。但并不是說病情輕的患者依從性就很好。
比如同樣是睡眠呼吸暫停綜合征，如果病情嚴(yán)重到影響了患者工作，這樣的患者是很愿意使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的。例如現(xiàn)在很多打鼾嚴(yán)重的醫(yī)生都在使用無創(chuàng)呼吸機(jī)。但如果是一個(gè)不需要在辦公地點(diǎn)睡眠的患者，即便其鼾聲如雷，嚴(yán)重影響了家人睡眠，他也可能極度地排斥扣在臉上的那個(gè)面罩，從而拒絕使用無創(chuàng)呼吸機(jī)。
在使用無創(chuàng)呼吸機(jī)之前，需要根據(jù)患者的病情、文化程度、工作性質(zhì)預(yù)估其依從性，從而做到有的放矢。
二、 錯(cuò)誤地使用呼吸機(jī)。
（1）參數(shù)設(shè)置錯(cuò)誤
任何呼吸機(jī)都沒有絕對正確的參數(shù)設(shè)置方案，但我們可以看到很多明顯錯(cuò)誤的參數(shù)設(shè)置。錯(cuò)誤的參數(shù)設(shè)置可能會(huì)導(dǎo)致患者嚴(yán)重的不適，不僅僅影響舒適性、降低依從性，甚至可能導(dǎo)致患者病情惡化。比如下面這個(gè)病例：
患者實(shí)際呼吸頻率只有 15 次（每分鐘），4 秒鐘一次吸氣；但左圖設(shè)置呼吸頻率為 20 次，3 秒鐘送氣一次，導(dǎo)致患者還在呼氣時(shí)呼吸機(jī)就送氣了。雖然患者沒有表現(xiàn)為拒絕使用呼吸機(jī)，也沒有表達(dá)出不舒適——過于虛弱無法表達(dá)，但出現(xiàn)了二氧化碳潴留加重，肺性腦病，無創(chuàng)通氣失敗。呼吸頻率下調(diào)后，波形恢復(fù)正常。病情隨之好轉(zhuǎn)。
（2）漏氣過多
現(xiàn)在的有創(chuàng)呼吸機(jī)幾乎都有無創(chuàng)通氣模式，但是在做無創(chuàng)通氣時(shí)，有創(chuàng)呼吸機(jī)的容錯(cuò)性比無創(chuàng)呼吸機(jī)容錯(cuò)性差，主要表現(xiàn)在漏氣上面。無創(chuàng)呼吸機(jī)允許相當(dāng)多的漏氣，也能保證患者的正常使用，但是有創(chuàng)呼吸機(jī)做無創(chuàng)通氣，要盡可能的避免漏氣。否則就像下面這個(gè)病例：
漏氣使得波形完全異常，失去了正常的吸氣觸發(fā)和呼氣觸發(fā)。這時(shí)患者拒絕使用無創(chuàng)通氣也可以理解了。
三、 過高的壓力
有些醫(yī)生在評估患者是否需要購買無創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)，會(huì)給足壓力吹 2 小時(shí)，而且使用口鼻面罩以減少經(jīng)口漏氣。2 小時(shí)后測量血?dú)夥治?，如果二氧化碳下降，告訴患者可以買這個(gè)呼吸機(jī)回家用。
對于患者來說，堅(jiān)持 2 小時(shí)還可以，但整夜整夜地使用呼吸機(jī)，就會(huì)感到特別困難。不少患者雖然使用無創(chuàng)呼吸機(jī)效果很好，但購買回家以后卻拒絕使用，就是因?yàn)樵卺t(yī)院時(shí)初始?jí)毫︶t(yī)生給設(shè)置得太高。
在使用無創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)，尤其是針對初次使用呼吸機(jī)的患者，設(shè)置壓力一定要從最低壓力開始，逐漸上調(diào)，半小時(shí)左右上調(diào)到一個(gè)患者可以耐受的壓力水平。
在最常用的 V60 無創(chuàng)呼吸機(jī)上，就有「壓力延遲上升時(shí)間」的設(shè)定，其原理就是在一定時(shí)間內(nèi)緩慢地自動(dòng)上調(diào)壓力，直到預(yù)設(shè)的吸氣壓力水平。如下圖所示：
紅色方框中的意思為：呼吸機(jī)吸氣壓由 15 cmH2O 開始，經(jīng)過 15 分鐘，逐漸上升至設(shè)定的 26 cmH2O。這是使用模肺時(shí)的參數(shù)設(shè)置，實(shí)際中很少用到 26 cmH2O 的吸氣壓力設(shè)置。
四、 不恰當(dāng)?shù)拿嬲?
常用的無創(chuàng)呼吸機(jī)面罩有兩種：
一種是鼻罩，其特點(diǎn)是：相對舒適，漏氣少，但不能給太高的壓力，壓力高了會(huì)經(jīng)口漏氣，高壓力前提下療效差。
一種是口鼻面罩，其特點(diǎn)是：不舒適，漏氣多，但可以給較高的壓力，不怕經(jīng)口漏氣，高壓力前提下療效好。
如果患者不需要太高的壓力，必然是選擇鼻罩比口鼻面罩更好，不能所有的患者都使用口鼻面罩。目前很多家用呼吸機(jī)默認(rèn)配送口鼻面罩，這是廠家出于療效的考慮。而大多數(shù)使用家用呼吸機(jī)的患者不需要太高的壓力，所以可以告訴廠家，把配送口鼻面罩更換為鼻罩。
面罩扣得過緊，或清潔不到位也會(huì)影響舒適性。如下圖所示：
該患者使用鼻罩、無創(chuàng)通氣有效，但鼻罩壓迫皮膚的部位出現(xiàn)感染，膿點(diǎn)，導(dǎo)致患者疼痛。
在無創(chuàng)通氣時(shí)，要適當(dāng)?shù)男菹?，保證夜間充分的使用即可。我的患者在條件允許時(shí)，每日三餐停用無創(chuàng)呼吸機(jī)，吃完飯，該做的霧化做了，休息兩個(gè)小時(shí)，再戴上面罩繼續(xù)使用呼吸機(jī)。
五、 其他不確定因素
有創(chuàng)通氣漏氣少，患者不配合可以加深鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，打掉自主呼吸，但無創(chuàng)通氣不敢隨意地鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。相對于有創(chuàng)通氣來說，無創(chuàng)通氣有太多的不確定因素。影響舒適性的因素多種多樣，沒有簡單、通用的提高依從性的方法。
曾經(jīng)發(fā)生過這么一起無創(chuàng)通氣相關(guān)不良事件：無創(chuàng)通氣效果很好，但側(cè)孔閥對著患者胸口一直吹，造成患者嚴(yán)重不適；患者就用膠布把呼氣閥堵住，造成二氧化碳潴留，肺性腦病。如下圖所示：
這個(gè)患者雖然使用無創(chuàng)通氣的依從性很好，但因?yàn)樽o(hù)理不到位影響了舒適性，并最終導(dǎo)致不良事件。
最后做個(gè)總結(jié)
對于無創(chuàng)通氣來說，多觀察、多總結(jié)、減少錯(cuò)誤的發(fā)生，是降低患者不舒適性、提高依從性的必由之路。