心肺復(fù)蘇選 ABC or CAB？其實(shí)還有第三種答案

前段時(shí)間有一個(gè)窒息致心跳驟停的心肺復(fù)蘇的病例，案例中使用了「ABC」的心肺復(fù)蘇次序，但有丁香園論壇站友指出應(yīng)該使用「CAB」。 眾所周知，2010 年的心肺復(fù)蘇指南后推薦的心肺復(fù)蘇次序是 「CAB」，那么實(shí)際中所有情況都應(yīng)用這個(gè)次序嗎？而什么情況下考慮「放棄心肺復(fù)蘇」？ 不！還有例外！ 傳統(tǒng)的心肺復(fù)蘇次序 「ABC」，但 2010 年后的心肺復(fù)蘇指南后都將順序改為 「CAB」，理論是基于大多數(shù)心跳驟停原因是心血管疾病，而室顫是關(guān)鍵的一步；當(dāng)這類患者心跳停止時(shí)，循環(huán)系統(tǒng)中的血液還保持有較高的氧濃度，此時(shí)給予人工循環(huán)促使血液流動(dòng)可以滿足各系統(tǒng)對(duì)氧供的需求。（也基于此理論，推薦快速除顫。） 但是，凡事都有例外，例如，兒童患者發(fā)生心跳停止的原因中窒息占大多數(shù)，當(dāng)心跳停跳的時(shí)候，循環(huán)系統(tǒng)里面的血液氧濃度很低，此時(shí)即使人工維持循環(huán)，也不能滿足各系統(tǒng)對(duì)氧供的基本需求，所以此時(shí)給予人工通氣快速提升循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)的血液氧含量更關(guān)鍵。因此，淹水或痰阻等窒息患者還是選擇 ABC 心肺復(fù)蘇次序。 來源：《2016 心肺復(fù)蘇中國(guó)專家共識(shí)》[1] 在院內(nèi)人員配備齊全的情況下，都是 「AB」 與 「C 」同步進(jìn)行，所以，以下所舉案例主要是在院前，人員配備不全，魚與熊掌只選其一的情況。 一般情況下，「CAB」 以前的一次出診，120 通知的是患者叫不醒，7 月份的一個(gè)中午，酷暑當(dāng)空，爬上 5 樓到達(dá)案發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，見到患者后簡(jiǎn)單了解病史：「有冠心病，半小時(shí)前說胸悶，然后叫不醒。」醫(yī)生快速判斷沒有循環(huán)后就快速啟動(dòng) CPR。該患者非兒童、無明顯窒息病史，采用了 「CAB 」次序。 小插曲：持續(xù)按壓了半小時(shí)患者心電圖仍是一條直線，但患者家屬堅(jiān)持不讓我們離開，更有好事者拿手機(jī)拍攝，甚至叫囂著：「不能讓他們停下來，醫(yī)生不能見死不救……」最后 110 到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后我們才可以離開。 Sometimes,「ABC」 案例是發(fā)生在療養(yǎng)院，患者慢阻肺病史多年，近 3 天出現(xiàn)痰多發(fā)熱，1 小時(shí)前出現(xiàn)呼吸困難，療養(yǎng)院工作人員要求我們出診?，F(xiàn)場(chǎng)查體患者呼吸有 40 次 / 分，呼吸時(shí)聽到明顯的痰鳴音，口唇及四肢出現(xiàn)紫紺，在過床的時(shí)候患者出現(xiàn)心跳停止。該患者考慮有明確的痰阻窒息病史，于是心肺復(fù)蘇采用 ABC 模式，先球囊通氣再按壓。 另一個(gè)案例，某個(gè)急診夜班，突然聽到有人大喊：「醫(yī)生，快救命??！」順著聲音見一個(gè)家長(zhǎng)抱著一個(gè)小孩跑過來。到來時(shí)患兒已經(jīng)沒有呼吸心跳，而家屬嚇到「癔癥」發(fā)作，無法提供病史。鑒于在兒童患者中導(dǎo)致心跳驟停原因中窒息是首位，采用了 「ABC」 次序。復(fù)蘇過來后了解病史：患者就住在醫(yī)院附近，在 10 分鐘前喂食過程中小孩出現(xiàn)嗆咳就立即抱來醫(yī)院。 「停，不需要心肺復(fù)蘇了」 在院前發(fā)生心跳驟停成功復(fù)蘇的概率極低，因?yàn)樵诰茸o(hù)人員抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)候患者已經(jīng)心跳停止了一段時(shí)間，死亡已經(jīng)難以逆轉(zhuǎn)。（因此在群眾中普及心肺復(fù)蘇操作能一定程度上起到重要作用。） 120 發(fā)單要求出車，原因是患者被人發(fā)現(xiàn)叫不醒。具體何時(shí)發(fā)生的不清楚。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)發(fā)現(xiàn)患者雙瞳散大對(duì)光反射消失，無呼吸無心跳，四肢可見尸斑，心電圖成一直線。這時(shí)我只是拉份心電圖并在出診病歷上描述患者已經(jīng)出現(xiàn)尸斑，宣布臨床死亡。 另一次出車，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)已經(jīng)上起了圍欄，進(jìn)去一看發(fā)現(xiàn)一個(gè)人躺在地上，周圍是一灘血，甚至看到濺到周圍的腦組織。再了解原來該患者是 20 分鐘前從 9 樓跳下來。這種情況拉了份心電圖就宣布臨床死亡。 挽救不回來的搶救是一種傷害 美國(guó)醫(yī)生兼學(xué)者阿圖（Atul Gawande）指出：「挽救不回來的搶救是一種傷害?！剐姆螐?fù)蘇尤其如此，很多患者是不能從心肺復(fù)蘇中獲益的，反過來復(fù)蘇只能帶來傷害。丁香園論壇站友 @玖玖妖 補(bǔ)充了以下 5 個(gè)心肺復(fù)蘇的非適應(yīng)證： 1. 終末期疾病 西方多數(shù)國(guó)家提倡這類患者提前簽署不再心肺復(fù)蘇（do not resuscitation , DNR）文件。美國(guó)紐約州早在 1987 年即已制定《美國(guó)不施行心肺復(fù)蘇術(shù)法》，到目前為比 DNR 的應(yīng)用率在美國(guó)是最高的，大部分 ICU 的終末期疾病患者在死亡前都已簽署了 DNR[2、3]。因此對(duì)這類患者不宜實(shí)施心肺復(fù)蘇。 2. 創(chuàng)傷導(dǎo)致的心搏驟停 2003 年美國(guó)急救醫(yī)療服務(wù)醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國(guó)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)創(chuàng)傷委員會(huì)發(fā)出了《創(chuàng)傷性呼吸心跳驟停：院前急救不予復(fù)蘇或終止復(fù)蘇指南》的聯(lián)合聲明，并將其納入美國(guó)創(chuàng)傷急救體系評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) [4]。 根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)成年創(chuàng)傷性心搏驟停患者，符合下述情況者不予復(fù)蘇或終止復(fù)蘇： 院前急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，對(duì)任何鈍性創(chuàng)傷，無呼吸及脈搏，無心電活動(dòng)的患者可以不復(fù)蘇。 對(duì)穿透?jìng)颊撸l(fā)現(xiàn)無呼吸、無脈搏時(shí)，應(yīng)迅速評(píng)估有無其他生命跡象，如瞳孔反射、自主運(yùn)動(dòng)、或心電圖情況。如有以上任何生命跡象，應(yīng)立即進(jìn)行復(fù)蘇并送往就近醫(yī)院急診部或創(chuàng)傷中心；如無上述任何生命跡象，可不予復(fù)蘇。 與生命明顯不相稱的穿透性或鈍性損傷，如頭或身體離斷者不復(fù)蘇。 穿透?jìng)蜮g性傷患者有脈搏消失時(shí)間過長(zhǎng)的表現(xiàn)（如青黑色、尸僵、腐解），應(yīng)不予復(fù)蘇。 損傷機(jī)制與臨床情況不相稱的呼吸心跳驟?；颊?，提示有非創(chuàng)傷性原因?qū)е潞粑奶E停，應(yīng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的心肺復(fù)蘇。 對(duì)院前急救人員目擊的創(chuàng)傷性心搏驟停，經(jīng)過 15 分鐘的 CPR 仍搶救不成功的患者，應(yīng)終止復(fù)蘇。 現(xiàn)場(chǎng)確診的呼吸心跳驟停創(chuàng)傷患者，到達(dá)急診部或創(chuàng)傷中心的時(shí)間超過 15 分鐘，應(yīng)視為無法搶救，應(yīng)終止復(fù)蘇。 《2016 心肺復(fù)蘇中國(guó)專家共識(shí)》指出：創(chuàng)傷性心搏驟停（trauma cardiac arrest，TCA）在以下情況下可以放棄復(fù)蘇： 在最初的 15 min 內(nèi)已無生命跡象；嚴(yán)重創(chuàng)傷無法存活（如斷顱、心臟貫通傷、腦組織損失）。院前急救的時(shí)間與嚴(yán)重創(chuàng)傷和 TCA 的預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，故快速轉(zhuǎn)運(yùn)至關(guān)重要 [1]。 注：創(chuàng)傷導(dǎo)致擠壓綜合征患者發(fā)生的心搏驟停不在此例。這是由于該心搏驟停是大量肌肉組織破壞，細(xì)胞內(nèi)血鉀大量溢出造成的高血鉀導(dǎo)致心搏驟停。對(duì)這類患者應(yīng)實(shí)施持續(xù)復(fù)蘇，同時(shí)采取降血鉀措施（如給予葡萄糖＋胰島素、鈣劑、碳酸氫鈉、透析等），可能患者還有一線生機(jī)。 3. 失血導(dǎo)致的心搏驟停 失血患者一旦發(fā)生心搏停止，說明其失血量已經(jīng)到達(dá)致命的程度，此時(shí)的最佳治療措施是采用損傷控制性復(fù)蘇（damage control resuscitation，DCR），即手術(shù)止血（恢復(fù)血液循環(huán)容納系統(tǒng)的完整性）和輸血（補(bǔ)充血液循環(huán)的傳送介質(zhì)），對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷及失血導(dǎo)致的心搏驟?；颊撸呵巴Ａ舻臅r(shí)間越短存活率越高，故應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，立即送患者去醫(yī)院。 4. 中樞性疾病導(dǎo)致的心搏驟停 中樞性心搏驟停的出現(xiàn)說明血液循環(huán)的指令系統(tǒng)發(fā)生了嚴(yán)重病變，如腦干出血、嚴(yán)重的顱腦損傷等。而心肺復(fù)蘇是針對(duì)心臟的，雖然有時(shí)啟動(dòng)了有效的被動(dòng)血液循環(huán)，但這僅僅是暫時(shí)的。由于主要病變?cè)谀X而不在心臟，故這種血液循環(huán)是維持不住的，患者的預(yù)后很差。 多數(shù)情況下中樞性心搏驟停不是心肺復(fù)蘇的適應(yīng)證。但是少數(shù)情況下患者屬于中樞的應(yīng)激原因發(fā)生心搏驟停，此時(shí)實(shí)施心肺復(fù)蘇維持血液循環(huán)，待患者適應(yīng)了應(yīng)激因素后其心臟可能復(fù)搏，并可能有生還希望。 5. 患者事先具備有不希望復(fù)蘇聲明 患者事先具備不希望復(fù)蘇的說明或指令，即 Do Not Attempt Resuscitation（DNAR）order，這個(gè)指令由執(zhí)業(yè)醫(yī)師或當(dāng)?shù)刂付ǖ墓芾聿块T出具，并具備有效的簽名和日期方能生效。通過這種方式，減少無效復(fù)蘇的數(shù)量 [5]。 《2018 中國(guó)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)專家共識(shí)》>> 點(diǎn)此獲取 參考文獻(xiàn)： 1. 中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇學(xué)專業(yè)委員會(huì). 2016 中國(guó)心肺復(fù)蘇專家共識(shí) [J]. 中華危重病急救醫(yī)學(xué)， 2016，28（12）：1059-1079. 2. 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Billi; Brian Eigel; Robert W. Hickey; Monica E. Kleinman; Mark S. Link; Laurie J. Morrison; Robert E. O Connor; Michael Shuster; Clifton W. Callaway; Brett Cucchiara; Jeffrey D. Ferguson; Thomas D. Rea; Terry L. Vanden Hoek. Part1: Executive Summary：2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science. Circulation. 2010; 122[suppl 3]: s640-s656.