急性房顫難處理？4 大原則需牢記
急性房顫難處理？4 大原則需牢記
臨床工作中，心房顫動(dòng)是最常見的心律失常之一。那么房顫的緊急處理，你真的全部掌握了嗎？
因房顫去急診科就診的患者心室率通常都很快，靜脈用地爾硫卓或艾司洛爾可以最快地控制心室率。
若患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)該立即電復(fù)律，但若房顫持續(xù) 48 小時(shí)以上，或者發(fā)作間隙不清楚且患者并未接受抗凝，那么理想的電復(fù)律應(yīng)該在經(jīng)食道心超排除左房栓塞后進(jìn)行。
但是，在嚴(yán)重的心血管功能失代償發(fā)生的時(shí)候，因?yàn)橐u(píng)估是否有心房血栓而耽擱復(fù)律卻也并不適當(dāng)。
那么，面對(duì)急診房顫究竟該如何處理呢？
01 判斷是否需要復(fù)律 ；
若患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，是否恢復(fù)竇律取決于幾個(gè)因素，包括癥狀、房顫發(fā)作史、年齡、左房大小以及當(dāng)前的抗心律失常藥物治療。比如：
一個(gè)癥狀已經(jīng)解除的老年患者一旦心室率已得到控制，如果使用控制節(jié)律的藥物后仍有房顫復(fù)發(fā)，往往就不需要進(jìn)一步去追求復(fù)律；
而對(duì)那些初發(fā)房顫或者在以往房顫發(fā)作中竇性間期較長的患者，我們可以積極追求復(fù)律。
02 判斷早期復(fù)律 or 晚期復(fù)律 ；
若血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者發(fā)作房顫且似乎非自行轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)，我們需要考慮早期復(fù)律還是晚期復(fù)律？
早期復(fù)律的優(yōu)勢(shì)是快速緩解癥狀，避免了經(jīng)食道心超的必要性或者在復(fù)律前 3～4 周的治療性抗凝，若復(fù)律是在房顫發(fā)作 48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行的，則早期房顫復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)更低，因?yàn)樾姆恐貥?gòu)更少。
延遲復(fù)律的可能原因包括房顫發(fā)作 48 小時(shí)以上或沒接受抗凝的患者，其發(fā)作間隙不明確以及沒有做經(jīng)食道心超，或經(jīng)食道心超發(fā)現(xiàn)左房栓塞、懷疑房顫可能在未來幾天內(nèi)自行轉(zhuǎn)復(fù)（基于以前房顫發(fā)作的間隙）以及可糾正的房顫原因（如甲亢）。
03 判斷藥物復(fù)律 or 電復(fù)律 ；
房顫早期發(fā)作準(zhǔn)備復(fù)律時(shí)，這就要選擇藥物復(fù)律或電復(fù)律。
藥物復(fù)律
藥物復(fù)律的好處在于不需要全麻或者深度鎮(zhèn)靜。另外，房顫的即時(shí)復(fù)發(fā)率在藥物復(fù)律比電復(fù)律要低。然而，藥物復(fù)律伴隨藥物副作用的風(fēng)險(xiǎn)，且不如電復(fù)律有效，藥物復(fù)律對(duì)發(fā)作 7 天內(nèi)的房顫經(jīng)常是無效的。
可用于靜脈復(fù)律的藥物有伊布利特、普魯卡因胺和胺碘酮。在發(fā)作少于 2-3 天的房顫，這些藥物的成功率，伊布利特是 60%-70%，胺碘酮是 40%-50%，普魯卡因胺是 30%-40%。
為了最小化 QT 間期延長和減少多形性心動(dòng)過速如（尖端扭轉(zhuǎn)性室速）的風(fēng)險(xiǎn)，使用伊布利特應(yīng)該僅限于那些 EF＞35% 的患者。
緊急的房顫藥物復(fù)律，也包括在無結(jié)構(gòu)性心臟病患者中嘗試口服藥物用于緊急房顫復(fù)律。復(fù)律的最常用口服藥物有普羅帕酮 300-600mg、氟卡尼 100-200mg。
首次使用這些藥物時(shí)，應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。如果沒有出現(xiàn)藥物副作用，這些患者也許可以在門診接受抗心律失常藥物，并進(jìn)行自我管理。
電復(fù)律
經(jīng)胸電復(fù)律的有效性大約 95%，雙相波轉(zhuǎn)復(fù)房顫比單相波更加有效且使用更低能量的電擊能使皮膚灼傷的風(fēng)險(xiǎn)減少，正確的雙相波電擊能量是 150～200 兆。
在房顫患者中經(jīng)胸電轉(zhuǎn)復(fù)失敗有兩種類型。
第一種是完全不能恢復(fù)竇律，在這種情況下提升電擊能量或者在下一次電擊之前給予伊布利特常能成功復(fù)律（伊布利特可以降低除顫能量需求以提升經(jīng)胸轉(zhuǎn)復(fù)的成功率）。
第二種是在成功恢復(fù)竇律后幾秒鐘內(nèi)又復(fù)發(fā)房顫，這種即時(shí)房顫 24 小時(shí)之內(nèi)復(fù)發(fā)的概率約 25%，24 小時(shí)以上為 10%；對(duì)這種復(fù)律失敗的類型，提升電擊能量是沒有價(jià)值的，假如這個(gè)患者沒有口服節(jié)律控制藥物，給予伊布利特預(yù)防房顫的即時(shí)復(fù)發(fā)或許是有幫助的。
04 房顫持續(xù) 48 小時(shí)以上的處理原則 ；
無論是藥物復(fù)律或電復(fù)律，若房顫已經(jīng)持續(xù) 48 小時(shí)以上，那么在復(fù)律之前進(jìn)行 3-4 周治療性抗凝預(yù)防血栓并發(fā)癥是必要的。
當(dāng)房顫發(fā)作時(shí)間并不確定，為安全起見，若房顫的發(fā)作時(shí)間估計(jì)應(yīng)該大于 48 小時(shí)，這些患者應(yīng)該在復(fù)律后治療性抗凝 4 周，以預(yù)防因心房頓抑產(chǎn)生的血栓并發(fā)癥；若房顫發(fā)作小于 48 小時(shí)，那么復(fù)律可以不需要抗凝。
當(dāng)房顫發(fā)作期長于 48 小時(shí)或不清楚時(shí)，可用肝素抗凝并行食道心超替代轉(zhuǎn)復(fù)前 3 周的治療性抗凝。如果食道心超未發(fā)現(xiàn)栓塞，患者可以安全轉(zhuǎn)復(fù)，但仍需要在轉(zhuǎn)復(fù)后進(jìn)行 4 周的抗凝治療以預(yù)防血栓事件發(fā)生。
而針對(duì)文章開篇的問題，個(gè)人建議，當(dāng)遇到血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫時(shí)，如果能用藥物降低心室率，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，最好，否則，即使已經(jīng)超過 48 小時(shí)，仍首選緊急電復(fù)律，同時(shí)抗凝，并在轉(zhuǎn)復(fù)后持續(xù)抗凝 4 周，最大程度降低血栓事件發(fā)生。