2019 房顫指南：7 大要點(diǎn)，一文掌握
2019 房顫指南：7 大要點(diǎn)，一文掌握
抗凝治療的更新及建議推薦
將抗栓改為抗凝，繼 2016 ESC 指南之后再次否定抗血小板藥物在房顫血栓事件預(yù)防中的地位。
1.1 明確定義——瓣膜性房顫
瓣膜性房顫指的是中、重度二尖瓣狹窄（具有需要外科干預(yù)的可能性）以及機(jī)械瓣置換術(shù)后的房顫。
合并輕度二尖瓣狹窄、二尖瓣成形或生物瓣置換術(shù)后的房顫在本次指南更新后將歸屬于非瓣膜性房顫。
此種更新主要基于不同瓣膜病變所致的栓塞風(fēng)險(xiǎn)以及抗凝治療方案的不同。
二尖瓣中、重度狹窄房顫患者栓塞事件的發(fā)生率明顯高于其他瓣膜病，且所有機(jī)械瓣患者都要接受長(zhǎng)期口服抗凝治療，這兩類(lèi)患者是華法林長(zhǎng)期抗凝治療的適應(yīng)證。
非瓣膜性房顫卒中的預(yù)防則優(yōu)先推薦非維生素 K 口服抗凝藥（NOAC）。
1.2 卒中評(píng)分決策更新＋抗栓策略的徹底否定
2014 版指南推薦既往有卒中 / 短暫性腦缺血發(fā)作病史或 CHA2DS2-VASc 評(píng)分 ≥ 2 分的非瓣膜性房顫患者應(yīng)予抗凝治療。
2019 新指南更新抗凝適應(yīng)證為男性 CHA2DS2-VASc 評(píng)分 ≥ 2 分，女性 CHA2DS2-VASc 評(píng)分 ≥ 3 分（Ia），更新后的適應(yīng)證與 2016 歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指南一致。
與 2014 版指南不同，本次更新指出對(duì)于男性 CHA2DS2-VASc 評(píng)分為 1 分，女性 CHA2DS2-VASc 評(píng)分為 2 分的瓣膜性房顫，可考慮采取抗凝治療（II b 類(lèi)推薦），但不再推薦應(yīng)用抗血小板藥物。
此次更新進(jìn)一步否定了抗血小板治療在房顫卒中預(yù)防中的地位，放棄了抗栓治療的概念，全面采用抗凝治療這一概念。
1.3 新型口服抗凝藥（NOAC）地位與系列新藥
NOAC 的有效性和安全性?xún)?yōu)勢(shì)得以確認(rèn)，取代華法林房顫抗凝統(tǒng)治地位。
本次更新指出：除二尖瓣中、重度狹窄以及機(jī)械瓣置換術(shù)后的房顫患者外，均應(yīng)首先推薦 NOAC（I 類(lèi)推薦）。
如患者使用華法林抗凝但不能維持 INR 水平時(shí)，可以換用 NOAC（I 類(lèi)推薦）。
另外，指南在既往推薦的 3 種 NOAC 之外新增了依度沙班。
NGAGE—TIMI 研究結(jié)果表明，依度沙班的系統(tǒng)性栓塞以及卒中風(fēng)險(xiǎn)與華法林相當(dāng)，但主要出血事件的風(fēng)險(xiǎn)明顯低于華法林。
1.4 肝腎功能的監(jiān)測(cè)與藥物劑量調(diào)整——用藥前后必測(cè)肝腎功
更新建議在開(kāi)始 NOAC 治療之前，同時(shí)評(píng)估患者腎功能及肝功能，之后至少每年監(jiān)測(cè)一次（I 類(lèi)推薦）。
所有 NOAC 均需根據(jù)肝腎功能調(diào)整藥物劑量。嚴(yán)重肝臟損傷的患者不推薦服用 NOAC。
肝功篇：Child-Pugh 分級(jí)
腎功篇：終末期腎病不是抗凝禁忌
指南更新指出對(duì)于男性 CHA2DS2-VASc 評(píng)分 ≥ 2 分、女性 CHA2DS2-VASc 評(píng)分 ≥ 3 分，肌酐清除率 <15 ml/min 或透析的房顫患者，除可使用華法林外，也可使用阿哌沙班（II a 類(lèi)推薦）進(jìn)行抗凝治療。
但直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群、Xa 抑制劑利伐沙班和依度沙班不做推薦。
1.5 抗凝的中斷與逆轉(zhuǎn)
當(dāng)存在致命性出血或需要行緊急操作時(shí)，可應(yīng)用 idarucizumab（特異性結(jié)合達(dá)比加群的單克隆抗體）對(duì)達(dá)比加群逆轉(zhuǎn)藥效（I 類(lèi)推薦）。
指南同時(shí)推薦當(dāng)存在致命性或無(wú)法控制的出血時(shí)，可應(yīng)用 andexaneralfa（Xa 因子抑制劑的拮抗劑）對(duì)利伐沙班或阿哌沙班逆轉(zhuǎn)藥效（II a 類(lèi)推薦）。
左心耳封堵術(shù)
2014 版指南并未對(duì)左心耳封堵給出相關(guān)建議。此次指南更新左心耳封堵的房顫適應(yīng)證——僅限于卒中風(fēng)險(xiǎn)增加、存在長(zhǎng)期抗凝禁忌證的房顫患者（Ⅱb 類(lèi)推薦）。
雖首次推薦左心耳封堵術(shù)，但目前僅限于 Watchman 封堵器。
PROTECT AF 研究隨訪 3.8 年發(fā)現(xiàn)左心耳封堵降低心血管及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，且安全性終點(diǎn)方面不劣于華法林組。
在 PREVAIL 研究中，左心耳封堵在遠(yuǎn)期卒中預(yù)防方面不劣于華法林，而安全性較以往研究顯著提高。
節(jié)律控制
維持竇律在理論上可使得合并房顫的心衰患者的心房收縮與心室收縮重新協(xié)同，提高心臟泵功能。
但目前此類(lèi)研究（ASTLE-AF 研究，CABANA 研究）結(jié)果并不完全一致，這使得指南推薦相對(duì)謹(jǐn)慎，僅對(duì)特定人群列為 II 類(lèi)推薦。
因此本次指南更新推薦對(duì)于合并癥狀性房顫和射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭，行導(dǎo)管消融以減低死亡率以及心衰惡化住院事件可能是合理的（IIb 類(lèi)推薦）。
總 結(jié)
1. 瓣膜性房顫指的是中、重度二尖瓣狹窄（具有需要外科干預(yù)的可能性）以及機(jī)械瓣置換術(shù)后的房顫；
合并輕度二尖瓣狹窄、二尖瓣成形或生物瓣置換術(shù)后的房顫在本次指南更新后將歸屬于非瓣膜性房顫。
2. 抗凝徹底取代抗栓，NOAC 地位顯著。除瓣膜性房顫，抗凝推薦 NOAC 優(yōu)于華法林，具體評(píng)分決策有所調(diào)整，但抗凝藥的決策不受房顫分類(lèi)影響。
3. 用藥前后必測(cè)肝腎功，嚴(yán)重肝臟損傷的患者不推薦服用 NOAC。但房顫合并終末期腎病，抗凝不是絕對(duì)禁忌。
4. NOAC 引發(fā)緊急大出血已有明確拮抗劑。
5. 左心耳封堵術(shù)極有可能是未來(lái)房顫抗凝禁忌人群的重要治療措施之一。