老年糖尿病如何治療？指南推薦 5 大要點(diǎn)
老年糖尿病如何治療？指南推薦 5 大要點(diǎn)
糖尿病，特別是 2 型糖尿病在一般人群中的患病率日漸增長(zhǎng)，尤其是在年齡大于 65 歲的老年人中。這一患者人群糖尿病的潛在病理生理學(xué)進(jìn)展因衰老對(duì)代謝的直接影響而加劇。衰老效應(yīng)與糖尿病相互作用，也會(huì)加速很多常見糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展。
糖尿病 / 糖尿病前期篩查及糖尿病預(yù)防
1. 無(wú)已知糖尿病的 65 歲及以上老年人，推薦通過(guò)空腹血漿血糖和 / 或 HbA1c 篩查以診斷糖尿病或糖尿病前期。（1|++++）
注：由于這一年齡段某些患者的合并疾病會(huì)影響血循環(huán)中紅細(xì)胞的壽命，HbA1c 檢測(cè)可能不準(zhǔn)確。患者首次篩查若血糖指標(biāo)正常，之后的最佳篩查頻率尚不明確，可每 2 年進(jìn)行復(fù)查。
與任何健康篩查一樣，是否對(duì)患者進(jìn)行糖尿病 / 糖尿病前期篩查取決于最終是否會(huì)采取某些干預(yù)措施以及獲益情況。例如，篩查可能并不適用于晚期癌癥或器官系統(tǒng)衰竭的老年患者。在這些情況下，推薦與患者共同決策。
2. 無(wú)已知糖尿病的 65 歲及以上老年人，通過(guò)空腹血漿血糖或 HbA1c 篩查達(dá)到糖尿病前期標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，建議行 2 小時(shí)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)。（2|+++o）
注：這項(xiàng)推薦對(duì)具有以下任何特征的高?；颊咦顬檫m用：超重或肥胖、一級(jí)親屬患有糖尿病、高危人種 / 民族、心血管疾病史、高血壓（≥ 140/90 mmHg 或正接受降壓治療）、高密度脂蛋白膽固醇 <35 mg/dL（0.90 mmol/L） 和 / 或甘油三酯>250 mg/dL（2.82 mmol/L），睡眠呼吸暫?；蛉狈w力活動(dòng)者。
建議采用標(biāo)準(zhǔn)膳食行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)。
3. 患有糖尿病前期的 65 歲及以上老年人，推薦以「糖尿病預(yù)防項(xiàng)目研究 (DPP)」相似的生活方式干預(yù)來(lái)延緩糖尿病進(jìn)展。（1|++++）
注：目前尚不推薦以二甲雙胍來(lái)預(yù)防糖尿病，因?yàn)槊绹?guó) FDA 暫未批準(zhǔn)。截至 2018 年，類似 DPP 的生活方式干預(yù)可實(shí)現(xiàn)糖尿病前期患者的獲益。
老年糖尿病患者的評(píng)估
1. 患有糖尿病的 65 歲及以上老年人，在確定治療目標(biāo)和策略前，建議評(píng)估患者總體健康狀況和個(gè)人意愿（見下表 1、2）。（未分級(jí)）
注：ADL，日常生活能力，包括洗澡、穿衣、進(jìn)食、如廁、移動(dòng)身體等 5 項(xiàng)內(nèi)容；IADL，工具性日常生活能力，包括做飯、購(gòu)物、管理錢財(cái)、使用電話、管理藥品等 5 項(xiàng)內(nèi)容。
終末期醫(yī)學(xué)狀況：治療方法有限、壽命降低的疾病，包括轉(zhuǎn)移性癌癥、氧氣依賴性肺病、終末期腎病需要透析及晚期心衰。
2. 患有糖尿病的 65 歲及以上老年人，建議定期行認(rèn)知篩查以識(shí)別未經(jīng)診斷的認(rèn)知受損。（2|+++o）
注：使用經(jīng)驗(yàn)證的自我管理測(cè)驗(yàn)是一種經(jīng)濟(jì)有效的篩查方法。其他篩查測(cè)驗(yàn)方法，如迷你精神狀態(tài)檢查或蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估也被廣泛使用。
在診斷或患者進(jìn)入護(hù)理項(xiàng)目時(shí)應(yīng)進(jìn)行初步篩查。對(duì)具有認(rèn)知受損癥狀但結(jié)果正?；驕y(cè)驗(yàn)結(jié)果為正常值界限在 1 年后復(fù)查時(shí)結(jié)果正常的患者，應(yīng)每 2～3 年進(jìn)行復(fù)查。
3. 患有糖尿病的 65 歲及以上老年人，合并認(rèn)知受損 (如輕度認(rèn)知障礙或癡呆) 時(shí)，建議簡(jiǎn)化藥物治療方案，設(shè)定個(gè)體化降糖目標(biāo)以改善依從性，預(yù)防治療相關(guān)的并發(fā)癥。（2|++oo）
注：糖尿病合并認(rèn)知受損的患者與其他普通患者對(duì)認(rèn)知癥狀護(hù)理的醫(yī)學(xué)和非醫(yī)學(xué)治療相同。根據(jù)患者情況和偏好，主要護(hù)理者可以參與藥物決策和管理。
降糖治療
1. 設(shè)定降糖目標(biāo)
患有糖尿病的 65 歲及以上老年門診患者，推薦采用特定設(shè)計(jì)的降糖方案以最大限度減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)。（1|+++o）
注：目前缺乏特異化降糖目標(biāo)的證據(jù)，降糖目標(biāo)應(yīng)根據(jù)整體健康和管理策略進(jìn)行個(gè)體化設(shè)定（如所用藥物是否可以引起低血糖）。
2. 評(píng)估老年糖尿病患者的高血糖
患有糖尿病的 65 歲及以上老年人使用胰島素治療時(shí)，除檢測(cè) HbA1c 外，推薦頻繁行指尖血糖監(jiān)測(cè)和 / 或動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（以評(píng)估高血糖情況）。（1|++oo）
3. 老年糖尿病患者的生活方式干預(yù)
患有糖尿病的 65 歲及以上老年人非臥床者，推薦以生活方式調(diào)整作為一線降糖治療方案。（1|++++）
4. 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)
（1）患有糖尿病的 65 歲及以上老年人，推薦評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況以識(shí)別和治療營(yíng)養(yǎng)不良。（1|++++）
注：評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況可采用經(jīng)驗(yàn)證的工具，如迷你營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和短期營(yíng)養(yǎng)評(píng)估問卷。
（2）患有糖尿病的 65 歲及以上老年人虛弱者，建議采用富含蛋白質(zhì)和能量的膳食以預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良和體重減輕。（2|++oo）
（3）患有糖尿病的 65 歲及以上老年人在生活方式調(diào)整無(wú)法達(dá)到降糖目標(biāo)時(shí)，建議避免采用限制性膳食，但若存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)則限制單糖攝入。（2|+ooo）
注：應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者對(duì)膳食變化的血糖反應(yīng)。這項(xiàng)推薦適用于居住在社區(qū)及養(yǎng)老院的老年人。
5. 高血糖藥物治療
（1）患有糖尿病的 65 歲及以上老年人，在生活方式調(diào)整外，推薦以二甲雙胍作為血糖管理的初始口服降糖藥物。（1|+++o）
注：這項(xiàng)推薦不適用于腎功能明顯受損（eGFR<30 mL/min/1.73 m2）或胃腸道不耐受的患者。
（2）患有糖尿病的 65 歲及以上老年人在使用生活方式調(diào)整和使用二甲雙胍無(wú)法達(dá)到降糖目標(biāo)時(shí)，推薦在二甲雙胍基礎(chǔ)上加用其他口服或注射藥物和 / 或胰島素。（1|++++）
注：為減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免使用磺脲類和格列奈類藥物，并謹(jǐn)慎使用胰島素。血糖治療方案應(yīng)盡可能簡(jiǎn)化。
治療糖尿病并發(fā)癥
1. 老年糖尿病患者的高血壓管理
（1）患有糖尿病在 65～85 歲的老年人，推薦目標(biāo)血壓為 140/90 mmHg 以降低心血管疾病結(jié)局、腦卒中和慢性腎病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。（1|+++o）
注：某些高危患者可考慮降低目標(biāo)血壓值（130/80 mmHg），如具有腦卒中既往史或進(jìn)行性慢性腎病（eGFR<60 mL/min/1.73 m2 和 / 或蛋白尿）的患者。
如果選擇較低的目標(biāo)血壓，需要謹(jǐn)慎監(jiān)測(cè)血壓以避免體位性低血壓。患者合并疾病復(fù)雜時(shí)（見上表，第 3 組別），可考慮較高的目標(biāo)血壓（145-160/90 mm Hg）。選擇目標(biāo)血壓需臨床醫(yī)生和患者共同決策，充分討論獲益和風(fēng)險(xiǎn)。
（2）患有糖尿病合并高血壓的 65 歲及以上老年人，推薦應(yīng)以 ACEI 或 ARB 作為一線治療藥物。（1|+++o）
注：如果其中一類別不耐受，應(yīng)替換為另一類別藥物。
2. 老年糖尿病患者的高血脂管理
（1）患有糖尿病的 65 歲及以上老年人，推薦每年檢查血脂譜。（1|++oo）
（2）患有糖尿病的 65 歲以上老年人，推薦使用他汀治療并每年檢查血脂譜以達(dá)到推薦值，可以減少絕對(duì)心血管疾病事件和全因死亡率。（1|++++）
注：撰寫委員會(huì)未嚴(yán)格評(píng)估該人群中低密度脂蛋白膽固醇特定目標(biāo)的證據(jù)，因此指南中未提出相關(guān)目標(biāo)值。
對(duì)于 80 歲以上或預(yù)期壽命較短的患者，專家倡議其低密度脂蛋白膽固醇的目標(biāo)水平不應(yīng)限制太過(guò)嚴(yán)格。
（3）患有糖尿病的 65 歲及以上老年人，若他汀治療無(wú)法達(dá)到低密度脂蛋白膽固醇目標(biāo)，由于副作用或原因不明無(wú)法達(dá)到最佳數(shù)值時(shí)，建議替換或加用其他藥物（如依折麥布或前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素 9 抑制劑）。（2|+ooo）
（4）患有糖尿病的 65 歲及以上老年人甘油三酯 >500 mg/dL 時(shí)，推薦使用魚油和 / 或非諾貝特以降低胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)。（1|++oo）
3. 老年糖尿病患者的充血性心衰管理
（1）患有糖尿病合并充血性心衰的 65 歲及以上老年人，建議根據(jù)已發(fā)布充血性心衰的臨床實(shí)踐指南進(jìn)行治療。（未分級(jí)）
（2）患有糖尿病合并充血性心衰的 65 歲及以上老年人，為防止心衰惡化，應(yīng)謹(jǐn)慎使用以下口服降糖藥：格列奈類、羅格列酮、吡格列酮和 DPP-4i。（未分級(jí)）
4. 老年糖尿病患者的動(dòng)脈粥樣硬化管理
患有糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病既往史的 65 歲及以上老年人，推薦在謹(jǐn)慎評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)和與患者、家庭和其他護(hù)理者共同決策后使用低劑量阿司匹林（75-162 mg/d）以預(yù)防心血管疾病再發(fā)。（1|++oo）
5. 老年糖尿病患者的眼并發(fā)癥管理
（1）患有糖尿病的 65 歲及以上老年人，推薦每年行眼部綜合檢查以識(shí)別視網(wǎng)膜病變。（1|++++）
注：應(yīng)由眼科醫(yī)師或驗(yàn)光師進(jìn)行眼部篩查和治療，并符合目前標(biāo)準(zhǔn)。
6. 老年糖尿病患者的神經(jīng)病變、跌倒和下肢問題管理
（1）患有糖尿病合并進(jìn)展期慢性感覺運(yùn)動(dòng)遠(yuǎn)端多神經(jīng)病變的 65 歲及以上老年人，建議采用最大程度降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)的治療方案，如最低限度使用鎮(zhèn)靜劑、可促發(fā)體位性低血壓和 / 或低血糖的藥物。（2|+ooo）
（2）患有糖尿病合并周圍神經(jīng)病變及平衡和步態(tài)問題的 65 歲及以上老年人，建議轉(zhuǎn)診至物理治療或跌倒管理項(xiàng)目，以降低骨折和骨折相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。（2|+ooo）
（3）患有糖尿病合并周圍神經(jīng)病變和 / 或周圍血管病變的 65 歲及以上老年人，建議轉(zhuǎn)診至足科醫(yī)師、骨科醫(yī)師或血管?？漆t(yī)師，進(jìn)行預(yù)防性護(hù)理以降低足部潰瘍和 / 或下肢截肢的風(fēng)險(xiǎn)。（2|++oo）
7. 老年糖尿病患者的慢性腎臟病管理
（1）患有糖尿病未透析治療的 65 歲及以上老年人，推薦以 eGFR 和尿白蛋白 / 肌酐比值每年篩查慢性腎臟病。（1|++++）
（2）患有糖尿病且健康不佳（見上表，第 3 組別）的 65 歲以上老年人，既往尿白蛋白 / 肌酐比值 <30 mg/g 時(shí)，建議不必額外每年檢測(cè)尿白蛋白 / 肌酐比值。（2|++oo）
（3）患有糖尿病合并 eGFR 降低的 65 歲及以上老年人，限制多種類別降糖藥物用量以最大限度降低慢性腎臟病相關(guān)的副作用和并發(fā)癥。（1|++oo）
特殊情況
離家狀態(tài) - 住院和長(zhǎng)期護(hù)理場(chǎng)所及過(guò)渡護(hù)理的糖尿病管理：
（1）患有糖尿病住院或在養(yǎng)老院的 65 歲及以上老年人，推薦建立明確的降糖目標(biāo)，即空腹血糖 100-140 mg/dL (5.55-7.77 mmol/L)，餐后血糖 140-180 mg/dL (7.77-10 mmol/L) 以避免發(fā)生低血糖。（1|++oo）
注：應(yīng)制定明確的出院后降糖計(jì)劃，在向院外護(hù)理過(guò)渡階段重新建立長(zhǎng)期降糖目標(biāo)和選擇降糖藥物。
（2）患有糖尿病合并終末期疾病或嚴(yán)重合并疾病的 65 歲及以上老年人，推薦簡(jiǎn)化糖尿病管理策略。（1|+ooo）
（3）未診斷糖尿病的 65 歲及以上老年人，建議入院期間常規(guī)篩查 HbA1c 以確保在需要時(shí)進(jìn)行識(shí)別和治療。（2|++oo）