老年糖尿病如何治療？指南推薦 5 大要點
老年糖尿病如何治療？指南推薦 5 大要點
糖尿病，特別是 2 型糖尿病在一般人群中的患病率日漸增長，尤其是在年齡大于 65 歲的老年人中。這一患者人群糖尿病的潛在病理生理學進展因衰老對代謝的直接影響而加劇。衰老效應與糖尿病相互作用，也會加速很多常見糖尿病并發(fā)癥的進展。
糖尿病 / 糖尿病前期篩查及糖尿病預防
1. 無已知糖尿病的 65 歲及以上老年人，推薦通過空腹血漿血糖和 / 或 HbA1c 篩查以診斷糖尿病或糖尿病前期。（1|++++）
注：由于這一年齡段某些患者的合并疾病會影響血循環(huán)中紅細胞的壽命，HbA1c 檢測可能不準確?；颊呤状魏Y查若血糖指標正常，之后的最佳篩查頻率尚不明確，可每 2 年進行復查。
與任何健康篩查一樣，是否對患者進行糖尿病 / 糖尿病前期篩查取決于最終是否會采取某些干預措施以及獲益情況。例如，篩查可能并不適用于晚期癌癥或器官系統衰竭的老年患者。在這些情況下，推薦與患者共同決策。
2. 無已知糖尿病的 65 歲及以上老年人，通過空腹血漿血糖或 HbA1c 篩查達到糖尿病前期標準時，建議行 2 小時口服葡萄糖耐量試驗。（2|+++o）
注：這項推薦對具有以下任何特征的高?；颊咦顬檫m用：超重或肥胖、一級親屬患有糖尿病、高危人種 / 民族、心血管疾病史、高血壓（≥ 140/90 mmHg 或正接受降壓治療）、高密度脂蛋白膽固醇 <35 mg/dL（0.90 mmol/L） 和 / 或甘油三酯>250 mg/dL（2.82 mmol/L），睡眠呼吸暫?；蛉狈w力活動者。
建議采用標準膳食行口服葡萄糖耐量試驗。
3. 患有糖尿病前期的 65 歲及以上老年人，推薦以「糖尿病預防項目研究 (DPP)」相似的生活方式干預來延緩糖尿病進展。（1|++++）
注：目前尚不推薦以二甲雙胍來預防糖尿病，因為美國 FDA 暫未批準。截至 2018 年，類似 DPP 的生活方式干預可實現糖尿病前期患者的獲益。
老年糖尿病患者的評估
1. 患有糖尿病的 65 歲及以上老年人，在確定治療目標和策略前，建議評估患者總體健康狀況和個人意愿（見下表 1、2）。（未分級）
注：ADL，日常生活能力，包括洗澡、穿衣、進食、如廁、移動身體等 5 項內容；IADL，工具性日常生活能力，包括做飯、購物、管理錢財、使用電話、管理藥品等 5 項內容。
終末期醫(yī)學狀況：治療方法有限、壽命降低的疾病，包括轉移性癌癥、氧氣依賴性肺病、終末期腎病需要透析及晚期心衰。
2. 患有糖尿病的 65 歲及以上老年人，建議定期行認知篩查以識別未經診斷的認知受損。（2|+++o）
注：使用經驗證的自我管理測驗是一種經濟有效的篩查方法。其他篩查測驗方法，如迷你精神狀態(tài)檢查或蒙特利爾認知評估也被廣泛使用。
在診斷或患者進入護理項目時應進行初步篩查。對具有認知受損癥狀但結果正?；驕y驗結果為正常值界限在 1 年后復查時結果正常的患者，應每 2～3 年進行復查。
3. 患有糖尿病的 65 歲及以上老年人，合并認知受損 (如輕度認知障礙或癡呆) 時，建議簡化藥物治療方案，設定個體化降糖目標以改善依從性，預防治療相關的并發(fā)癥。（2|++oo）
注：糖尿病合并認知受損的患者與其他普通患者對認知癥狀護理的醫(yī)學和非醫(yī)學治療相同。根據患者情況和偏好，主要護理者可以參與藥物決策和管理。
降糖治療
1. 設定降糖目標
患有糖尿病的 65 歲及以上老年門診患者，推薦采用特定設計的降糖方案以最大限度減少低血糖風險。（1|+++o）
注：目前缺乏特異化降糖目標的證據，降糖目標應根據整體健康和管理策略進行個體化設定（如所用藥物是否可以引起低血糖）。
2. 評估老年糖尿病患者的高血糖
患有糖尿病的 65 歲及以上老年人使用胰島素治療時，除檢測 HbA1c 外，推薦頻繁行指尖血糖監(jiān)測和 / 或動態(tài)血糖監(jiān)測（以評估高血糖情況）。（1|++oo）
3. 老年糖尿病患者的生活方式干預
患有糖尿病的 65 歲及以上老年人非臥床者，推薦以生活方式調整作為一線降糖治療方案。（1|++++）
4. 營養(yǎng)干預
（1）患有糖尿病的 65 歲及以上老年人，推薦評估營養(yǎng)狀況以識別和治療營養(yǎng)不良。（1|++++）
注：評估營養(yǎng)狀況可采用經驗證的工具，如迷你營養(yǎng)評估和短期營養(yǎng)評估問卷。
（2）患有糖尿病的 65 歲及以上老年人虛弱者，建議采用富含蛋白質和能量的膳食以預防營養(yǎng)不良和體重減輕。（2|++oo）
（3）患有糖尿病的 65 歲及以上老年人在生活方式調整無法達到降糖目標時，建議避免采用限制性膳食，但若存在營養(yǎng)不良風險則限制單糖攝入。（2|+ooo）
注：應密切監(jiān)測患者對膳食變化的血糖反應。這項推薦適用于居住在社區(qū)及養(yǎng)老院的老年人。
5. 高血糖藥物治療
（1）患有糖尿病的 65 歲及以上老年人，在生活方式調整外，推薦以二甲雙胍作為血糖管理的初始口服降糖藥物。（1|+++o）
注：這項推薦不適用于腎功能明顯受損（eGFR<30 mL/min/1.73 m2）或胃腸道不耐受的患者。
（2）患有糖尿病的 65 歲及以上老年人在使用生活方式調整和使用二甲雙胍無法達到降糖目標時，推薦在二甲雙胍基礎上加用其他口服或注射藥物和 / 或胰島素。（1|++++）
注：為減少低血糖風險，應避免使用磺脲類和格列奈類藥物，并謹慎使用胰島素。血糖治療方案應盡可能簡化。
治療糖尿病并發(fā)癥
1. 老年糖尿病患者的高血壓管理
（1）患有糖尿病在 65～85 歲的老年人，推薦目標血壓為 140/90 mmHg 以降低心血管疾病結局、腦卒中和慢性腎病進展風險。（1|+++o）
注：某些高?；颊呖煽紤]降低目標血壓值（130/80 mmHg），如具有腦卒中既往史或進行性慢性腎病（eGFR<60 mL/min/1.73 m2 和 / 或蛋白尿）的患者。
如果選擇較低的目標血壓，需要謹慎監(jiān)測血壓以避免體位性低血壓。患者合并疾病復雜時（見上表，第 3 組別），可考慮較高的目標血壓（145-160/90 mm Hg）。選擇目標血壓需臨床醫(yī)生和患者共同決策，充分討論獲益和風險。
（2）患有糖尿病合并高血壓的 65 歲及以上老年人，推薦應以 ACEI 或 ARB 作為一線治療藥物。（1|+++o）
注：如果其中一類別不耐受，應替換為另一類別藥物。
2. 老年糖尿病患者的高血脂管理
（1）患有糖尿病的 65 歲及以上老年人，推薦每年檢查血脂譜。（1|++oo）
（2）患有糖尿病的 65 歲以上老年人，推薦使用他汀治療并每年檢查血脂譜以達到推薦值，可以減少絕對心血管疾病事件和全因死亡率。（1|++++）
注：撰寫委員會未嚴格評估該人群中低密度脂蛋白膽固醇特定目標的證據，因此指南中未提出相關目標值。
對于 80 歲以上或預期壽命較短的患者，專家倡議其低密度脂蛋白膽固醇的目標水平不應限制太過嚴格。
（3）患有糖尿病的 65 歲及以上老年人，若他汀治療無法達到低密度脂蛋白膽固醇目標，由于副作用或原因不明無法達到最佳數值時，建議替換或加用其他藥物（如依折麥布或前蛋白轉化酶枯草溶菌素 9 抑制劑）。（2|+ooo）
（4）患有糖尿病的 65 歲及以上老年人甘油三酯 >500 mg/dL 時，推薦使用魚油和 / 或非諾貝特以降低胰腺炎風險。（1|++oo）
3. 老年糖尿病患者的充血性心衰管理
（1）患有糖尿病合并充血性心衰的 65 歲及以上老年人，建議根據已發(fā)布充血性心衰的臨床實踐指南進行治療。（未分級）
（2）患有糖尿病合并充血性心衰的 65 歲及以上老年人，為防止心衰惡化，應謹慎使用以下口服降糖藥：格列奈類、羅格列酮、吡格列酮和 DPP-4i。（未分級）
4. 老年糖尿病患者的動脈粥樣硬化管理
患有糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病既往史的 65 歲及以上老年人，推薦在謹慎評估出血風險和與患者、家庭和其他護理者共同決策后使用低劑量阿司匹林（75-162 mg/d）以預防心血管疾病再發(fā)。（1|++oo）
5. 老年糖尿病患者的眼并發(fā)癥管理
（1）患有糖尿病的 65 歲及以上老年人，推薦每年行眼部綜合檢查以識別視網膜病變。（1|++++）
注：應由眼科醫(yī)師或驗光師進行眼部篩查和治療，并符合目前標準。
6. 老年糖尿病患者的神經病變、跌倒和下肢問題管理
（1）患有糖尿病合并進展期慢性感覺運動遠端多神經病變的 65 歲及以上老年人，建議采用最大程度降低跌倒風險的治療方案，如最低限度使用鎮(zhèn)靜劑、可促發(fā)體位性低血壓和 / 或低血糖的藥物。（2|+ooo）
（2）患有糖尿病合并周圍神經病變及平衡和步態(tài)問題的 65 歲及以上老年人，建議轉診至物理治療或跌倒管理項目，以降低骨折和骨折相關并發(fā)癥的風險。（2|+ooo）
（3）患有糖尿病合并周圍神經病變和 / 或周圍血管病變的 65 歲及以上老年人，建議轉診至足科醫(yī)師、骨科醫(yī)師或血管?？漆t(yī)師，進行預防性護理以降低足部潰瘍和 / 或下肢截肢的風險。（2|++oo）
7. 老年糖尿病患者的慢性腎臟病管理
（1）患有糖尿病未透析治療的 65 歲及以上老年人，推薦以 eGFR 和尿白蛋白 / 肌酐比值每年篩查慢性腎臟病。（1|++++）
（2）患有糖尿病且健康不佳（見上表，第 3 組別）的 65 歲以上老年人，既往尿白蛋白 / 肌酐比值 <30 mg/g 時，建議不必額外每年檢測尿白蛋白 / 肌酐比值。（2|++oo）
（3）患有糖尿病合并 eGFR 降低的 65 歲及以上老年人，限制多種類別降糖藥物用量以最大限度降低慢性腎臟病相關的副作用和并發(fā)癥。（1|++oo）
特殊情況
離家狀態(tài) - 住院和長期護理場所及過渡護理的糖尿病管理：
（1）患有糖尿病住院或在養(yǎng)老院的 65 歲及以上老年人，推薦建立明確的降糖目標，即空腹血糖 100-140 mg/dL (5.55-7.77 mmol/L)，餐后血糖 140-180 mg/dL (7.77-10 mmol/L) 以避免發(fā)生低血糖。（1|++oo）
注：應制定明確的出院后降糖計劃，在向院外護理過渡階段重新建立長期降糖目標和選擇降糖藥物。
（2）患有糖尿病合并終末期疾病或嚴重合并疾病的 65 歲及以上老年人，推薦簡化糖尿病管理策略。（1|+ooo）
（3）未診斷糖尿病的 65 歲及以上老年人，建議入院期間常規(guī)篩查 HbA1c 以確保在需要時進行識別和治療。（2|++oo）