一站式 Hybrid 運(yùn)用于冠心病合并心瓣膜病一例
一站式 Hybrid 運(yùn)用于冠心病合并心瓣膜病一例
病例特點(diǎn)
1. 病人信息
患者男性，71 歲，因嚴(yán)重的活動(dòng)耐量下降入院
2. 既往史
4 年前曾因左側(cè)肺癌行左全肺切除
3. 影像學(xué)檢查
（1）肺功能：FEV1 2.02L，（53% 預(yù)期值），F(xiàn)VC 1.51L（54% 預(yù)期值）
（2）經(jīng)胸超聲：二尖瓣后葉脫垂伴重度關(guān)閉不全，三尖瓣重度反流，EF 尚可
（3）冠脈造影：前降支 75% 狹窄，回旋支 80% 狹窄
（4）胸部增強(qiáng) CT 提示心臟極度左偏，對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行重建后發(fā)現(xiàn)前降支和回旋支位置由于心臟左偏后距離胸骨非常遠(yuǎn)（圖 1A、1B）
4. 診斷
（1）心臟瓣膜病 二尖瓣脫垂伴重度關(guān)閉不全，三尖瓣重度反流
（2）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病
（3）左肺癌術(shù)后
5. 一站式 Hybrid 手術(shù)治療
二尖瓣成形 + 三尖瓣成形 + 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)（PCI）
（1）先給予患者再血管化治療。分別于前降支和回旋支狹窄處各置入一枚藥物洗脫支架。復(fù)查明確再血管化效果滿意。
（2）后于胸骨正中切口給予患者二尖瓣成形 + 三尖瓣成型術(shù)。二尖瓣后葉 P2 區(qū)脫垂，予楔形切除脫垂冗余瓣葉，置入二尖瓣成形環(huán)。三尖瓣返流為功能性，直接置入三尖瓣成形環(huán)。
6. 術(shù)后復(fù)查
前降支及回旋支支架置入后管腔通暢（圖 1C、1D）
7. 病例討論
運(yùn)用一站式 Hybrid 的手術(shù)模式解決，通過(guò)充分發(fā)揮外科和內(nèi)科的優(yōu)勢(shì)，為復(fù)雜病例的患者提供更加精準(zhǔn)化的手術(shù)方式。
一站式 Hybrid 手術(shù)室
（1）為什么此病例最適合雜交手術(shù)？
該病例中患者是一位接受過(guò)左全肺切除的患者，術(shù)后由于右側(cè)肺的代償而將心臟推向了左側(cè)。根據(jù)術(shù)前的 CT 可以發(fā)現(xiàn)，由于前降支和回旋支的位置距離胸骨非常遠(yuǎn)，若想通過(guò)胸骨正中切口同期完成瓣膜修復(fù)和冠脈搭橋手術(shù)，Off-Pump 搭橋是幾乎不可能完成的。而即使是 On-Pump 心臟容量放空的情況下進(jìn)行搭橋手術(shù)難度也非常大，即便能夠順利完成冠脈搭橋手術(shù)，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間也非常長(zhǎng)，手術(shù)效果不確切。
針對(duì)此病例，冠脈支架植入可能是一種比較理想的選擇。首先，PCI 術(shù)對(duì)心臟位置要求相對(duì)較低；其次，對(duì)于一名需要行全肺切除的肺癌患者，其腫瘤分期就不會(huì)很理想，其遠(yuǎn)期預(yù)后較差，再考慮患者是一名 71 歲的高齡男性，冠脈搭橋相對(duì)于 PCI 術(shù)的優(yōu)勢(shì)就不那么明顯了。
綜上，跨科室地同期行瓣膜手術(shù)和 PCI 的雜交手術(shù)，是此病例最佳的治療方式。
（2）對(duì)于此病例中的瓣膜病變，可否通過(guò)介入手術(shù)完成？
此病例中患者同時(shí)患有重度的二尖瓣脫垂和三尖瓣返流，針對(duì)二尖瓣的介入手術(shù)有兩種，一種是 TMVI（經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣植入術(shù)），另一種是 MitraClip。
首先，TMVI 尚處于早期的臨床試驗(yàn)階段，由于二尖瓣瓣環(huán)較軟，瓣下結(jié)構(gòu)復(fù)雜，輸送路徑較遠(yuǎn)，支架瓣膜植入后易發(fā)生左室流出道梗阻等特點(diǎn)，其技術(shù)難度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于 TAVI（經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)）。目前有零星關(guān)于 TMVI 手術(shù)成功的報(bào)道，但其遠(yuǎn)期效果如何還有待進(jìn)一步的大規(guī)模臨床研究。
另一種介入手術(shù)是 MitraClip，其原理是采用介入的方法，用一個(gè)小夾子將二尖瓣的前后瓣葉夾住，從而使二尖瓣的反流量大大減小，但是同時(shí)也會(huì)造成二尖瓣狹窄。
此病例不適合做 MitraClip 的理由有二：1. 患者術(shù)前 EF 尚可（雖然二尖瓣重度關(guān)閉不全的患者 EF 偏高，存在一定的假象），尚能耐受心臟停跳的二尖瓣成形術(shù)。而且二尖瓣后葉 P2 區(qū)脫垂是所有二尖瓣成形中最簡(jiǎn)單、修復(fù)成功率最高的脫垂部位，修復(fù)后二尖瓣可恢復(fù)生理結(jié)構(gòu)，手術(shù)效果確切，遠(yuǎn)期預(yù)后好。2. 患者同時(shí)存在三尖瓣的重度反流，雖然該反流屬于功能性反流，但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，不予處理的三尖瓣重度功能性反流 5 年生存率＜50%，因此如果采用 MitraClip 的話，無(wú)法同時(shí)對(duì)三尖瓣病變進(jìn)行治療。
綜上，對(duì)于此病例中的瓣膜病變，更適合進(jìn)行二尖瓣成形術(shù) + 三尖瓣成形術(shù)。
（3）為何不先行 PCI, 后行瓣膜成形術(shù)？
既然此病例中的瓣膜病變適合瓣膜成形術(shù)，那么，如果先行 PCI，后行瓣膜成形術(shù)，是否可以？
答案是否定的。
由于 PCI 術(shù)后需要口服抗血小板藥物，增加出血風(fēng)險(xiǎn)，在后期行瓣膜成形術(shù)時(shí)術(shù)中及術(shù)后出血會(huì)較多，整體風(fēng)險(xiǎn)較大；如果先行瓣膜成形術(shù)后行 PCI，那么根據(jù)此患者的病情，其極有可能在瓣膜成形術(shù)中出現(xiàn)冠心病相關(guān)意外，增加了死亡風(fēng)險(xiǎn)，同樣不利。
（4）一個(gè)理想的雜交手術(shù)室是怎樣的？
從上面的病例分析可以看出，對(duì)于這種復(fù)雜病例，一站式雜交手術(shù)室是最佳解決方案。然而，雜交手術(shù)室的設(shè)計(jì)要求非常之高，由于其特殊性，傳統(tǒng)的心內(nèi)科介入手術(shù)室或心臟外科手術(shù)室均無(wú)法滿足該手術(shù)室對(duì)于硬件的要求。如心臟外科手術(shù)室無(wú)鉛墻以屏蔽射線，空氣交換率偏低；心內(nèi)科介入手術(shù)室流明偏低，亮度不足，電源接口較少。
即便對(duì)于雜交手術(shù)室本身來(lái)說(shuō)，在聯(lián)合手術(shù)的過(guò)程中，手術(shù)團(tuán)隊(duì)在擁擠的環(huán)境中頻繁穿行于各種設(shè)備之間，怎樣保持高效率的工作也成為問(wèn)題——落地式機(jī)架因其基座的緣故占用大量手術(shù)室地面空間，增加了手術(shù)室內(nèi)的擁擠；而傳統(tǒng)懸吊式機(jī)架必須對(duì)層流做特殊處理以達(dá)到潔凈度的要求。如何才可以滿足地面空間釋放又不影響層流？
Philips 的 FlexMove 或許能提供一種解決之道。這種 Allura Xper 系列血管造影系統(tǒng)的全新方案， 可以使 DSA 機(jī)臂橫向及縱向移動(dòng)，不需平移手術(shù)臺(tái)就能對(duì)患者進(jìn)行影像檢查，避免設(shè)備連線和輸液管路纏繞，從而釋放出更多操作空間，讓醫(yī)生和手術(shù)室人員以最佳的手術(shù)站位進(jìn)行工作，并且順利地接觸到患者身體。同時(shí)，F(xiàn)lexMove 的天花板導(dǎo)軌圍繞層流（LAF）系統(tǒng)安裝，當(dāng)不需要時(shí)，可以把 Allura Xper 系統(tǒng)完全移出層流凈化區(qū)域，因此，在釋放地面空間的同時(shí)也降低了對(duì)于層流的影響。
作為一種新型的診療模式，「以人為本」是聯(lián)合手術(shù)室系統(tǒng)所要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，讓醫(yī)生從復(fù)雜的建造流程中解脫出來(lái)，更加專(zhuān)注于醫(yī)療本身； 同時(shí)，聯(lián)合手術(shù)室集合了多種影像學(xué)設(shè)備，外科醫(yī)師使用常規(guī)或改良的介入器械進(jìn)行治療，在治療中利用影像學(xué)技術(shù)來(lái)指導(dǎo)外科的手術(shù)操作并對(duì)手術(shù)療效進(jìn)行即時(shí)評(píng)價(jià)。在可以同時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查和常規(guī)外科手術(shù)的手術(shù)室里完成手術(shù)，無(wú)需在影像科室和手術(shù)室之間多次轉(zhuǎn)移患者，從而避免患者的多次麻醉和轉(zhuǎn)運(yùn)可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，提高了微創(chuàng)治療的安全性和效率。