腦室外引流——術(shù)后長期預(yù)防使用抗菌藥物嗎？

腦室外引流——術(shù)后長期預(yù)防使用抗菌藥物嗎？

腦室外引流術(shù)（EVD）可通過分流腦脊液降低急性腦積水時(shí)顱內(nèi)壓力，從而避免高顱壓對(duì)腦組織的進(jìn)一步損傷，是治療腦出血破入腦室并發(fā)腦積水常用手術(shù)方式。EVD 術(shù)后易并發(fā)顱內(nèi)感染，主要表現(xiàn)為腦室炎、腦膜炎等，故臨床上常常在 EVD 術(shù)后常規(guī)使用抗菌藥物長期預(yù)防顱內(nèi)感染。但這種預(yù)防真的有效嗎？

先來看一份病例。患者女性，47 歲。2020 年 6 月 25 日因「頭昏、左下肢麻木 5 小時(shí)」入院，入院診斷為「1、基底節(jié)出血破入腦室、2、高血壓病」。6 月 25 日晚全麻下行「雙側(cè)腦室鉆孔血腫清除術(shù) + 腦室沖洗術(shù)」。術(shù)后頭部雙側(cè)腦室外引流管在位通暢，予頭孢米諾 2. 0 g q12 h ivgtt（6.25-6.28）預(yù)防顱內(nèi)感染。使用抗菌藥物的理由為因手術(shù)涉及顱內(nèi)，且放置外引流管，一旦感染，后果嚴(yán)重。

看了這份病例的給藥方案，不免讓人產(chǎn)生了疑問：

圍手術(shù)期預(yù)防用藥選擇頭孢米諾合適嗎？

EVD 為腦脊液外引流術(shù)的一種，根據(jù)抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇 [1] 的建議：腦脊液分流為 I 類切口，即清潔手術(shù)，可能的污染菌為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌，抗菌藥物宜選用第一、第二代頭孢菌素，MRSA 感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高危患者可用（去甲）萬古霉素。

另外，根據(jù)成人患者外科感染的抗生素預(yù)防 [2] 建議：神經(jīng)外科手術(shù)預(yù)防用藥宜選用頭孢唑林，備選萬古霉素或者克林霉素。

根據(jù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥的給藥方案，靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前 0.5～1 小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。萬古霉素由于需輸注較長時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)前 1～2 小時(shí)開始給藥。預(yù)防用藥的維持時(shí)間應(yīng)有效覆蓋整個(gè)手術(shù)過程。手術(shù)時(shí)間較短（＜2 小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。如手術(shù)時(shí)間超過 3 小時(shí)或超過所用藥物半衰期的 2 倍以上，或成人出血量超過 1500 ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。

清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過 24 小時(shí)。該患者手術(shù)類型為 I 類切口，原則預(yù)防用藥時(shí)間不超過 24 小時(shí)，但是手術(shù)涉及重要臟器，一旦感染，后果嚴(yán)重，所以可以適當(dāng)將用藥時(shí)間延長至 48 小時(shí)。而該患者的用藥時(shí)機(jī)為術(shù)后，非術(shù)前 0.5-1 小時(shí)，所以說給藥時(shí)機(jī)是不恰當(dāng)?shù)?，而且用藥時(shí)間超過 48 小時(shí)，有增加耐藥菌和繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)。

另外使用頭孢米諾預(yù)防切口感染（SSI）是合適的，因?yàn)轭^孢米諾類似于二代頭孢，但不是最佳選擇。靜滴預(yù)防顱內(nèi)感染是不恰當(dāng)?shù)?，根?jù)頭孢米諾藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，頭孢米諾不能有效的透過血腦屏障，即使發(fā)生了顱內(nèi)感染，頭孢米諾也不能有效的到達(dá)產(chǎn)生細(xì)菌的部位。

根據(jù)細(xì)菌性腦膜炎和腦膿腫的經(jīng)驗(yàn)治療 [1] 神經(jīng)外科手術(shù)包括腦脊液分流引起的感染宜選用能夠透過血腦屏障到達(dá)腦脊液的藥物，比如萬古霉素、頭孢吡肟、頭孢他啶等，因?yàn)檫@些藥物在腦脊液中的濃度較高，能夠有效的殺滅致病菌。所以說圍手術(shù)期預(yù)防用藥選擇頭孢米諾不合適而且用藥的時(shí)機(jī)也不合理。

引流管置管后是否需要長期使用抗菌藥物預(yù)防顱內(nèi)感染？

通常 EVD 術(shù)后，細(xì)菌侵入的最主要途徑就是引流管內(nèi)腦脊液。繼發(fā)性化膿性腦室炎和腦膜炎是腦脊液外引流最嚴(yán)重的并發(fā)癥 (EVD 顱內(nèi)感染率為 0～32%)[3]，很多人認(rèn)為術(shù)后需要長期的抗菌藥物預(yù)防顱內(nèi)感染。但真的是這樣嗎？

證據(jù) 1[3]：可在 EVD 實(shí)施后，預(yù)計(jì)帶管時(shí)間較長或出現(xiàn)引流欠通暢、腦室內(nèi)積血等情況，應(yīng)早期預(yù)防性給予廣譜抗菌藥物?？咕幬锏倪x擇可參照各醫(yī)院的細(xì)菌流行病學(xué)資料。

證據(jù) 2[4]：采用腦室外引流術(shù)的患者長期預(yù)防性使用抗生素的獲益不明確，故《指南》不

推薦長期預(yù)防性使用抗生素 (強(qiáng)、中)。

證據(jù) 3[5]：無論只是圍手術(shù)期使用抗菌藥物還是持續(xù)腦室外置管使用抗菌藥物，發(fā)生 VRI（腦室造瘺相關(guān)感染）事件的風(fēng)險(xiǎn)都沒有差別。然而，長期使用抗菌藥物會(huì)導(dǎo)致耐藥菌的生長，并增加艱難梭菌結(jié)腸炎的發(fā)病率。

證據(jù) 4[6]：為了抑制艱難梭菌以及抗菌藥物耐藥性的產(chǎn)生，除了缺乏療效之外，腦室外持續(xù)置管不常規(guī)推薦使用抗菌藥物。

證據(jù) 5[7]：避免在插管前或留置導(dǎo)管期間常規(guī)使用全身抗菌藥物以預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植或 CRBSI(IB 類)。

證據(jù) 6[8]：本研究中，腦室引流管放置前預(yù)防性使用抗生素的患者占 74．5%，感染組為 57．9%，未感染組為 78．5%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

基于以上的觀點(diǎn)，更多的證據(jù)不支持引流管置管后長期使用全身抗菌藥物預(yù)防感染，甚至認(rèn)為整個(gè)圍手術(shù)期都不應(yīng)該使用全身用抗菌藥物。

只有神經(jīng)外科腦脊液外引流中國專家共識(shí) (2018 版) 的指南推薦在某些特殊情況下，如引流管不通暢、腦室內(nèi)積血等早期預(yù)防性給予廣譜抗菌藥物。因?yàn)殚L期預(yù)防用藥是否獲益仍缺乏證據(jù)支持，而且增加耐藥菌和艱難梭菌感染相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。基于神經(jīng)外科手術(shù)涉及重要臟器，單純的 I 類切口應(yīng)結(jié)合臨床謹(jǐn)慎選用一二代頭孢術(shù)前 0.5-1 小時(shí)給藥預(yù)防切口感染。

MRSA 感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素，用藥時(shí)間不超過 48 小時(shí)。而對(duì)于顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)并不推薦術(shù)后長期給予抗菌藥物預(yù)防，因?yàn)榭咕幬镏会槍?duì)切口感染，術(shù)前覆蓋整個(gè)手術(shù)過程的預(yù)防用藥已經(jīng)足夠。

顱內(nèi)感染的最大風(fēng)險(xiǎn)來源于導(dǎo)管相關(guān)性感染，使用全身用抗菌藥物（靜滴給藥）預(yù)防獲益不大。

如何預(yù)防中樞神經(jīng)感染？

既然術(shù)后長期使用抗菌藥物預(yù)防感染并不能從中獲益，那應(yīng)該怎樣去預(yù)防中樞神經(jīng)感染 [9]？

1. 術(shù)前準(zhǔn)備：開顱術(shù)前 1d 充分清洗頭部，術(shù)前 2 h 內(nèi)備皮；不使用刮刀，建議使用電動(dòng)備皮器或化學(xué)脫毛劑，經(jīng)鼻腔及經(jīng)口腔手術(shù)術(shù)前應(yīng)充分進(jìn)行清潔準(zhǔn)備。

2. 切口感染抗菌藥物選擇：可選擇安全價(jià)格低廉且廣譜的抗菌藥物。清潔手術(shù): 以一代或二代頭抱菌素為首選；頭抱菌素過敏者，可選用克林霉素；其他類型手術(shù)宜根據(jù)相應(yīng)危險(xiǎn)因素和常見致病菌特點(diǎn)選擇用藥。當(dāng)病區(qū)內(nèi)發(fā)生 MRS 株細(xì)菌感染流行時(shí) (如病區(qū) MRS 株分離率超過 20% 時(shí))，應(yīng)選擇萬古霉素作為預(yù)防用藥，如選擇萬古霉素, 則應(yīng)在術(shù)前 2 h 進(jìn)行輸注。經(jīng)口咽部或者鼻腔的手術(shù)可加用針對(duì)厭氧菌的甲硝唑。

3. 抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)：給藥時(shí)機(jī)在手術(shù)切開皮膚 (黏膜) 前 30 min (麻醉誘導(dǎo)期)，靜脈給藥，30 min 左右滴完，如手術(shù)延長到 3 h 以上，或失血量超過 l 500 mI，可術(shù)中補(bǔ)充 1 次劑量。

4. 外科手消毒：嚴(yán)格遵守外科手消毒技術(shù)規(guī)范的要求，嚴(yán)格刷手，嚴(yán)格消毒，嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無菌原則，細(xì)致操作，愛護(hù)組織，徹底止血。

5. 引流管：一般腦內(nèi)、硬膜下或者硬膜外引流物應(yīng) 48 h 內(nèi)盡早拔除；腰大池引流以及腦室外引流要注意無菌維護(hù)，防止可能的醫(yī)源性污染，病情允許盡早拔除，留置時(shí)間不宜超過 2 ～3 周, 必要時(shí)更換新管。

6. 換藥：術(shù)后嚴(yán)格按照無菌原則定期換藥。

手術(shù)操作中如放置有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測腦微透析探頭以及腦氧及腦溫探頭等監(jiān)測設(shè)備時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，皮下潛行引出、固定并封閉出口（避免腦脊液漏）。

參考文獻(xiàn)：

1. 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 年版）.

2. 桑福德抗微生物治療指南.

3. 神經(jīng)外科腦脊液外引流中國專家共識(shí) (201 8 版).

4.《2017 年美國感染病學(xué)會(huì)醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎治療指南》解讀.

5. The Insertion and Management of External Ventricular Drains:An Evidence-Based Consensus Statement.

6.Perioperative Management of Adult Patients With External Ventricular and Lumbar Drains: Guidelines From the Society for Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care.

7. 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防控制指南 2011 年版本.

8. 李飛飛，柴澤華. 腦室外引流術(shù)后感染高危因素的臨床分析 [J]. 臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2020，29（5）：353-355.

9. 中國神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識(shí)（2017）.