治療心衰三板斧，「強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管」已經(jīng)過(guò)時(shí)了嗎？

治療心衰三板斧，「強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管」已經(jīng)過(guò)時(shí)了嗎？

關(guān)于心衰有著很多必備口號(hào)，不論是治療急性心衰的「強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管」，還是治療慢性心衰的「金三角」，幾乎每一個(gè)上過(guò)內(nèi)科學(xué)的醫(yī)學(xué)生都耳熟能詳。

但，臨床上背口訣就是萬(wàn)能的嗎？先來(lái)看看下面這個(gè)病例。

查房時(shí)間，病情突發(fā)變化！

一名 58 歲的男性患者，咳嗽氣喘 2 天伴雙下肢輕度浮腫，有高血壓、糖尿病、腎功能不全等病史，這次因 HFrEF（射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭）收治入院。

住院后患者頻繁出現(xiàn)喘不上氣、胸悶氣促的癥狀，到第二天主任查房的時(shí)候，患者突發(fā)胸悶氣喘，查體過(guò)程中，甚至開始躁動(dòng)不安，大汗伴血氧飽和度下降，肺部可聞及明顯的濕啰音和哮鳴音。

立即查看病情記錄！發(fā)現(xiàn)患者 24 小時(shí)入超居然近 700 ml，這可是容量管理出了大問(wèn)題而導(dǎo)致的急性心衰。

「強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管」按順序來(lái)？

急性心衰根據(jù)是否存在淤血（濕與干）和外周組織低灌注情況（暖和冷），我們可將急性心衰患者分為「干濕冷暖」4 型。

從下表的區(qū)分可以看出，這個(gè)患者明顯是屬于濕暖型的急性心衰了，還伴有高血壓。

根據(jù)「強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管」口訣，這次是否需要先使用米立農(nóng)呢？

米力農(nóng)這種正性肌力藥物，也就是我們常說(shuō)三板斧中的強(qiáng)心藥。正性肌力藥物僅適用于低灌注的情況，而這個(gè)患者沒(méi)有相應(yīng)指征，其實(shí)并不需要使用強(qiáng)心。   

口訣提供基本思路，只知道死記硬背，到了臨床還是一聽就會(huì)，一做就廢。除此之外，利尿劑的選擇與聯(lián)用，看似基礎(chǔ)的容量管理，繁雜的合并癥處理也都是心衰治療的大難題。

注：本文僅供專業(yè)人士解讀。

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