心肺復(fù)蘇共識(shí)和再認(rèn)識(shí)
心肺復(fù)蘇(CPR)歷經(jīng)50余年的發(fā)展，住臨床和實(shí)驗(yàn)研究等渚多方面取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，尤其足遵循循證醫(yī)學(xué)而制訂的2000年國(guó)際CPR指南問世，成為困際CPR之共識(shí)?？v觀CPR的發(fā)展進(jìn)程，目前尚處在嬰兒時(shí)期，隨著對(duì)其研究的深入，今I=l之共識(shí)將可能于口后被蓖新認(rèn)識(shí)。我國(guó)最新的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，國(guó)內(nèi)每年死于心臟驟停(CA)的總?cè)藬?shù)約為54.4萬人，CPR是塒這些患者進(jìn)行搶救的重要措施。筆者結(jié)合多年來CPR的I臨床實(shí)踐，參考CPR的新進(jìn)展，就CA后的諸種CPR方法進(jìn)行比較，著重闡述對(duì)臨床CPR共識(shí)的再認(rèn)識(shí)。
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單純按壓與按壓通氣
傳統(tǒng)的CPR定義為胸外按壓加人共呼吸，近年來出現(xiàn)了新的概念：心腦復(fù)蘇(CCR)或者稱做單純胸外按壓的CPR(CCO-CPR)，以區(qū)分于傳統(tǒng)的CPR，它強(qiáng)調(diào)不中斷的持續(xù)胸外按壓，以保障心腦的血液灌注。近幾年來，特別是2005國(guó)際復(fù)蘇指南公布以來，許多新的有關(guān)CPR的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及人類臨床試驗(yàn)表明，CCO-CPR與常規(guī)CPR相比，效果相似甚至更好。據(jù)此，AHA心血管急救委員會(huì)于2008年4月對(duì)“胸外按
壓”提出了科學(xué)建議，推薦將單純胸外按壓作為非專業(yè)人員進(jìn)行成人心臟驟停時(shí)復(fù)蘇方法之一。
CA總體可分為原發(fā)性CA和繼發(fā)于呼吸衰竭的CA。其中大部分CA屬丁原發(fā)性CA，其復(fù)蘇主要依靠CCo-CPR而無需口對(duì)口呼吸的主要原囚有以下幾點(diǎn)：(1)口對(duì)口人工呼吸會(huì)導(dǎo)致胸外按壓的中斷，小能維持心、腦等重要器官的灌注；(2)口對(duì)口呼吸增加了胸內(nèi)壓，減少了胸腔靜脈回流；(3)原發(fā)性CA早期血液中尚含有部分氧，心肌及腦的氧供減少主要是因血流減少而不是血液中氧下降；(4)持續(xù)胸外按壓尚有一定的通氣作用，加之早期許多患者尚有能夠維持生理通氣的喘息。但對(duì)于非心源性的CA，如淹溺、藥物過量、哮喘、呼吸道異物堵塞等導(dǎo)致的呼吸驟停，人工通氣是必需且刻不容緩的。
CCO-CPR突出了胸外按壓的地位，基于只有通過胸外按壓才能產(chǎn)牛動(dòng)脈和靜脈之間的胝力梯度，進(jìn)而產(chǎn)生血流來維持心腦等重要器官的灌注。1960年Kowenhoven首次確認(rèn)了單獨(dú)的胸外按壓可以維持血液循環(huán)，現(xiàn)代CPR就按壓與通氣的比例經(jīng)歷了從5：1，15：2，直至2005年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南將按壓通氣比例調(diào)整為30：2，目的在于每分鐘提供更多次數(shù)的胸外按壓，從而為重要器官提供有效的血流灌注，
可見，胸外按壓的地位在指南中得到加強(qiáng)。
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胸外提壓與胸外按壓
臨床上CA的搶救無論是徒手胸外按壓還是使用胸外按壓器械進(jìn)行單純胸廓按壓，均不具有擴(kuò)張胸廓的作用，以至心排出量不足，同時(shí)又有導(dǎo)致肋骨骨折等并發(fā)癥的缺陷。1992年，Cohen等報(bào)道了心臟泵，通過單向吸盤協(xié)助患者擴(kuò)胸作用，這種主動(dòng)的胸外提壓的復(fù)蘇方法彌補(bǔ)了上述小足。胸外提壓CPR適用丁CA時(shí)間較長(zhǎng)(>15 min)的患者，因?yàn)榇藭r(shí)心臟順應(yīng)性減低，使“心泵”機(jī)制受到限制，胸外按壓不具有主動(dòng)擴(kuò)張胸廓的作用，而促使血流產(chǎn)生的“胸泵”作用難以發(fā)揮作用。導(dǎo)致心排血量明顯減低。
對(duì)于CA時(shí)間較長(zhǎng)及應(yīng)用傳統(tǒng)CPR復(fù)蘇效果不理想的患者，推薦采用主動(dòng)加壓一減壓CPR的方法，即利用吸盤吸附于胸廓進(jìn)行提拉與按壓(胸外提壓)交替進(jìn)行的CPR方法。胸外提壓法在主動(dòng)擴(kuò)張胸廓的同時(shí)，充分發(fā)揮“心泵”與“胸泵”作用，故對(duì)于CA時(shí)問較長(zhǎng)的患者，常規(guī)徒于胸外按壓復(fù)蘇效果不明顯時(shí)，可采用胸外提壓的CPR方法。胸外提壓CPR方法能主動(dòng)增大胸廓的被動(dòng)擴(kuò)張，它近乎生理呼吸運(yùn)動(dòng)的胸廓起伏能產(chǎn)生相應(yīng)的潮氣量，具有一定符合生理的通氣作用；對(duì)呼吸肌麻痹等原因引發(fā)CA，且無條件建立人工氣道進(jìn)行呼吸支持，尤其是在經(jīng)氣管插管連接呼吸器通氣尚未實(shí)施前的患者尤為適宜。
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腹部提壓與腹部按壓
傳統(tǒng)CPR方法需足夠的按壓力度(45—55kg)和幅度(4—5 cm)，1／3被救者發(fā)生肋骨骨折；且口對(duì)口人上呼吸能增加疾病傳播危險(xiǎn)，不易被施救者接受，阻礙了CPR的有效實(shí)施。對(duì)于合并有胸部外傷肋骨骨折的心搏驟?；颊?，傳統(tǒng)CPR的胸外按壓因可能導(dǎo)致骨折斷端傷及肺臟及胸膜而屬于禁忌；且此時(shí)胸廓復(fù)張受限，難以保證標(biāo)準(zhǔn)的按壓力度和幅度(即按壓幅度4～5 cm，力度45～55 kg)，均使“心泵”和“胸泵”機(jī)制不能得到理想發(fā)揮，影響了CPR效果。近年來腹部按壓CPR受到關(guān)注，Geddes等研究發(fā)現(xiàn)腹部節(jié)律按壓與傳統(tǒng)CPR比較，前者可提高冠脈灌注率約60％，且不損害臟器功能；美國(guó)Purdue大學(xué)一名學(xué)生觀察到，每次胸外按壓后如果進(jìn)行一次腹部按壓將可以使CPR血流加倍，表明了腹部按壓CPR已成為受到關(guān)注的有效的CPR方法。但腹部按壓CPR仍具有一定的局限性，每次腹部按壓放松時(shí)，膈肌自然下降回至原位，不能最大限度地增加膈肌移動(dòng)幅度，影響了有效的循環(huán)與呼吸。
筆者發(fā)明的腹部提壓 CPR方法利用由提壓板、負(fù)壓裝置和提壓手柄三部分組成的腹部提壓裝置，通過對(duì)腹部進(jìn)行按壓和提拉實(shí)施CPR。施救者用雙手緊握提壓手柄將提壓板平放在被救者的中上腹部，提壓板上方的三角形的頂角放在肋緣和劍突下方，負(fù)壓裝置的開口與被救者的皮膚緊密接觸，快速轉(zhuǎn)動(dòng)活塞3—5圈形成負(fù)壓，使患者的腹部和提壓板緊密結(jié)合，施救者于患者側(cè)方通過提壓手柄以100次／min的頻率連續(xù)交替向下按壓與向上提拉。向下按壓時(shí)垂直用力。勿左右擺動(dòng)，使腹部下移3～5 cm；提拉時(shí)垂自向上均衡用力。盡最大限度使腹部擴(kuò)張，通常于回歸按壓前腹部狀態(tài)后再上移3-5 cm。該方法尤其適用于存在胸廓畸形、胸部外傷、血?dú)庑?、呼吸肌麻痹等心臟呼吸驟停的患者，在腹部外傷、膈肌破裂、腹腔臟器出血、腹卡動(dòng)脈瘤、腹腔巨大腫物等狀況時(shí)必須禁用。
腹部提壓CPR方法的機(jī)理是：按壓腹部可使膈肌上升，抬擠心臟，發(fā)揮“心泵”作用，增加胸內(nèi)壓，提高心排量；并能促使腹部器官中包含了人體血液供應(yīng)的25％血液流入心臟。提拉腹部時(shí)腹腔壓力迅速減低。膈肌最大限度下移，擴(kuò)大了胸腔的容積，增大了胸腔的負(fù)壓，亦允分發(fā)揮了“胸泵”機(jī)制，促進(jìn)了血液回流。腹部按壓和提拉過程中增加了腹主動(dòng)脈的阻力，增加了冠脈灌注壓，即可以運(yùn)送更多含氧豐富的新鮮血液流入心臟，并能促使下腔靜脈血液回流入右心房；另一方面，可使膈肌上下移動(dòng)，導(dǎo)致胸腔壓力的變化，膈肌下移時(shí)胸腔負(fù)壓增人，有利于空氣進(jìn)入肺部，膈肌上移時(shí)利于肺部氣體排出，發(fā)揮了“肺泵”作用，實(shí)現(xiàn)了吸氣與呼氣，達(dá)到了體外人工呼吸之妙用，真正實(shí)現(xiàn)了一體化CPR。
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開腹擠壓與開胸?cái)D壓
急診開胸?cái)D壓心臟對(duì)救治較短時(shí)間內(nèi)發(fā)生CA的銳器傷患者有益，通過手術(shù)可解除心臟壓塞、控制胸腔內(nèi)出血和進(jìn)行胸內(nèi)心臟擠壓。但由于事實(shí)上比較難以在CA后很短的時(shí)間(15 min內(nèi))送至醫(yī)院內(nèi)實(shí)施開胸心臟擠壓，其應(yīng)用受到了一定的限制；且開胸耗時(shí)長(zhǎng)，損傷大，開胸后胸膜腔負(fù)壓消失，影響了肺的復(fù)張；加之開胸?cái)D壓時(shí)容易壓迫心房冠狀動(dòng)脈，影響了冠脈灌注，不利于心臟復(fù)蘇。為此，筆者設(shè)計(jì)了開腹經(jīng)膈肌下抬擠心臟的方法，力求彌補(bǔ)上述不足。
該方法實(shí)施時(shí)，采用上腹部正中切口進(jìn)入腹腔，將右手從手術(shù)切口處伸人膈肌下方，將2～5指并攏置放于心臟后下方膈肌貼附面處，術(shù)者左手掌置于胸骨中下1／3處固定后，雙手配合以右肘腕關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)帶動(dòng)右手2～5掌指有節(jié)律沖擊性地向胸骨處抬擠，使膈肌上移4—5 cm。然后迅速放松使膈肌回至原位，如此規(guī)律交替進(jìn)行，抬擠頻率100次／min。一部分患者行腹部外科手術(shù)時(shí)，即可利用已有切口順勢(shì)經(jīng)膈肌下抬擠心臟，我院對(duì)肝移植術(shù)中并發(fā)CA的患者順勢(shì)經(jīng)膈肌下抬擠心臟進(jìn)行循環(huán)支持，全部病例均恢復(fù)自主心律，復(fù)蘇效果確切，可謂是實(shí)用、便捷、安全、可靠的個(gè)性化人工支持循環(huán)方法。
開腹經(jīng)膈肌下抬擠心臟CPR方法的原理在于：心臟前為胸骨，下抵膈肌，后靠脊柱，心包限制心臟左右移動(dòng)。膈肌具有一定彈性，當(dāng)操作者用2～5掌指托起膈肌上移抬擠胸骨后方的心臟時(shí)，通過“心泵”機(jī)制達(dá)到泵血；同時(shí)膈肌上移，胸腔容積相對(duì)變小致胸內(nèi)壓升高而發(fā)揮了“胸泵”機(jī)制，亦提高了心臟排血。當(dāng)操作者2—5掌指放下膈肌回位，胸腔容積相對(duì)變大致胸內(nèi)壓減低，使靜脈血回流至心臟，如此有節(jié)奏地經(jīng)膈肌下抬擠心臟，而代替心臟自然搏動(dòng)，以達(dá)到維持血液循環(huán)的目的；膈肌上下移動(dòng)，導(dǎo)致胸腔壓力的變化，亦發(fā)揮了“肺泵”作用，輔以一定的肺部通氣，類似于腹式呼吸。
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延時(shí)除顫與即時(shí)除顫
據(jù)統(tǒng)計(jì)，80％的CA是由惡性心律失常(室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng))導(dǎo)致的，除顫的時(shí)機(jī)是治療室顫(VF)的關(guān)鍵，即時(shí)的電除顫被認(rèn)為是終止vF救治CA有效的手段。如果能在CA發(fā)生1 min內(nèi)給予正確的電除顫，則可以使患者的存活率達(dá)到90％；相反，除顫每延遲1 min，復(fù)蘇成功率下降7％～10％，短時(shí)間內(nèi)vF即可惡化并導(dǎo)致CA，故適時(shí)早期的電除顫已成為人們的共識(shí)。近年來的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及l(fā)臨床研究證實(shí)，對(duì)于3～5 min內(nèi)的VF，直接進(jìn)行除顫的復(fù)蘇成功率高；而超過5 min的vF則先完成3min的胸外按壓之后再進(jìn)行除顫(延時(shí)除顫)，與先行除顫相比，前者的牛存率顯著提高。這提示對(duì)于vF患者不能一味強(qiáng)調(diào)即時(shí)除顫，而應(yīng)該根據(jù)患者vF持續(xù)的時(shí)間決定胸外按壓與電除顫的優(yōu)先次序，即時(shí)除顫亦或延時(shí)除顫。
2002年Weisfeldt等發(fā)現(xiàn)，對(duì)CA后4～10 min的患者，宜先CPR再除顫效果，因?yàn)镵時(shí)間的室顫將導(dǎo)致高代謝需求，氧供缺乏和代謝底物與高能磷酸鹽儲(chǔ)備耗竭，從而引起心臟電功能和機(jī)械功能的惡化。此時(shí)CPR可以提供一定的心臟灌注，改善心肌細(xì)胞的代謝狀態(tài)，使心肌細(xì)胞對(duì)除顫的反應(yīng)更好。對(duì)于CA超過10 min的患者，則需要先糾正代謝紊亂，否則電除顫也難以奏效。CA事件大多為意外突然發(fā)生，有資料顯爾，80％CA發(fā)生于家中，而從目擊者發(fā)現(xiàn)CA患者到專業(yè)急救人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)平均時(shí)間9 min，CA患者只有在4 min內(nèi)及時(shí)的CPR才有望生還。由于專業(yè)急救半徑過長(zhǎng)，將使大部分患者因得不到早期除顫救治而死亡。鑒于專業(yè)急救人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)時(shí)大多超過除顫的時(shí)機(jī)，提倡先行胸外按壓CPR后再除顫的策略。
20世紀(jì)80年代，自動(dòng)體外除顫器(AEDs)的問世已使非專業(yè)人員能夠在時(shí)間現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行電除顫成為可能。而今，AEDs已廣泛應(yīng)用并走進(jìn)家庭。在使用AEDs救治CA時(shí)，室顫自動(dòng)診斷的敏感性為100％，特異性>95％，電除顫有效率為96％，從啟動(dòng)AED到發(fā)放電擊除顫治療的時(shí)間平均21 s，大大提高了CA患者獲得搶救的時(shí)效性和生存率。眾所周知，在人類與CA斗爭(zhēng)的過程中，發(fā)明了徒手胸外按壓和電除顫這兩件應(yīng)對(duì)CA的利器，急救醫(yī)師如何打好時(shí)間差、巧妙地安排好胸外按壓和電除顫的先后次序，將極大地提高CA的復(fù)蘇成功率。
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“非同步”通氣與“同步”通氣
現(xiàn)代機(jī)械通氣作為一項(xiàng)人工替代通氣功能的有效手段，正越來越普遍地應(yīng)用于CA患者的救治。大多數(shù)患者都會(huì)遇到因人一機(jī)不協(xié)調(diào)致氣道阻力增加、通氣量下降的問題，如何使通氣與胸外按壓更好地協(xié)協(xié)同，給予機(jī)體完全的通氣支持，確保適當(dāng)?shù)臍怏w交換，直接關(guān)系到CPR的成敗。
臨床上通常采用胸外按壓與通氣機(jī)通氣同步進(jìn)行的方式進(jìn)行CPR。胸外按壓的頻率為100次／min，通氣機(jī)指令頻率一般為20次／min，僅相當(dāng)于按壓頻率的1／5。由于此時(shí)按壓與通氣各自同時(shí)進(jìn)行，這樣就難以保證通氣機(jī)在工作時(shí)每次送氣正好位于胸外按壓的間歇期。持續(xù)胸外按壓時(shí)胸內(nèi)壓增高，通氣機(jī)在送氣時(shí)會(huì)遇到來自胸廓被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的阻力，使氣道峰壓急劇升高。當(dāng)超過常規(guī)預(yù)設(shè)壓力值或高壓報(bào)警限時(shí)，通氣指令立即發(fā)出聲光報(bào)警，并同時(shí)自動(dòng)打開呼氣閥，切斷通向患者的吸氣流，結(jié)果患者吸人的潮氣量大大減少，致每分鐘通氣量小足，不能保證CPR時(shí)的有效通氣，導(dǎo)致低氧血癥和離碳酸血癥，直接影響CPR效果。
如何排除胸外按壓與通氣機(jī)通氣所致的人一機(jī)不協(xié)調(diào)，保證人工通氣的順利進(jìn)行呢?筆者通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí)，采用與胸外按壓非同步手控機(jī)械通氣模式送氣，即胸外按壓15或30次后間歇期給予手控送氣1次或2次，避免了同期機(jī)與胸外按壓的對(duì)抗，使得每次送氣均有足夠的潮氣量，從而保證肺內(nèi)通氣和換氣的有效進(jìn)行。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過與胸外按壓同時(shí)機(jī)械通氣組比較，CPR成功率明顯增高。盡管人們進(jìn)行了種種嘗試，CPR時(shí)怎樣使通氣機(jī)與患者同步協(xié)調(diào)性更好，迄今尚無的方案。人們?cè)谂R床實(shí)踐中不斷摸索創(chuàng)新的同時(shí)，亦寄希望于新一代智能化通氣機(jī)所提供的通氣技術(shù)。鑒于CPR時(shí)機(jī)體病理生理變化的復(fù)雜性及應(yīng)用通氣機(jī)的多變性，合理應(yīng)用通氣機(jī)CPR并非易事，因此仍有許多末知的領(lǐng)域有待去探索。
CPR的研究適逢循證醫(yī)學(xué)時(shí)代，國(guó)內(nèi)CPR研究缺乏相應(yīng)的數(shù)據(jù)；而如何解放思想腳踏實(shí)際地解決問題，亦是制約CPR發(fā)展的瓶頸。在充分認(rèn)識(shí)國(guó)際CPR指南這一綱要的同時(shí)，需充分考慮不同國(guó)家、地區(qū)、社會(huì)、人群等差異，針對(duì)不同個(gè)體在不同境遇下所出現(xiàn)的CA，因地制宜因人而異地實(shí)施個(gè)體化CPR，籍以提高CPR的搶救成功率。臨床CPR中統(tǒng)一思想、達(dá)成共識(shí)是必要的，但切記不可為“共識(shí)”而“共識(shí)”。因?yàn)椤肮沧R(shí)”亦隨著時(shí)代的進(jìn)步而發(fā)展變化，臨床醫(yī)師唯有本著堅(jiān)持實(shí)事求是的原則，辨證準(zhǔn)確靈活應(yīng)用CPR方法，才能做到以變應(yīng)變，變有法為有用，這就是本文“心肺復(fù)蘇共識(shí)再認(rèn)識(shí)”之目的。