心肺復(fù)蘇共識和再認識
心肺復(fù)蘇(CPR)歷經(jīng)50余年的發(fā)展，住臨床和實驗研究等渚多方面取得了長足進步，尤其足遵循循證醫(yī)學(xué)而制訂的2000年國際CPR指南問世，成為困際CPR之共識?？v觀CPR的發(fā)展進程，目前尚處在嬰兒時期，隨著對其研究的深入，今I=l之共識將可能于口后被蓖新認識。我國最新的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，國內(nèi)每年死于心臟驟停(CA)的總?cè)藬?shù)約為54.4萬人，CPR是塒這些患者進行搶救的重要措施。筆者結(jié)合多年來CPR的I臨床實踐，參考CPR的新進展，就CA后的諸種CPR方法進行比較，著重闡述對臨床CPR共識的再認識。
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單純按壓與按壓通氣
傳統(tǒng)的CPR定義為胸外按壓加人共呼吸，近年來出現(xiàn)了新的概念：心腦復(fù)蘇(CCR)或者稱做單純胸外按壓的CPR(CCO-CPR)，以區(qū)分于傳統(tǒng)的CPR，它強調(diào)不中斷的持續(xù)胸外按壓，以保障心腦的血液灌注。近幾年來，特別是2005國際復(fù)蘇指南公布以來，許多新的有關(guān)CPR的動物實驗及人類臨床試驗表明，CCO-CPR與常規(guī)CPR相比，效果相似甚至更好。據(jù)此，AHA心血管急救委員會于2008年4月對“胸外按
壓”提出了科學(xué)建議，推薦將單純胸外按壓作為非專業(yè)人員進行成人心臟驟停時復(fù)蘇方法之一。
CA總體可分為原發(fā)性CA和繼發(fā)于呼吸衰竭的CA。其中大部分CA屬丁原發(fā)性CA，其復(fù)蘇主要依靠CCo-CPR而無需口對口呼吸的主要原囚有以下幾點：(1)口對口人工呼吸會導(dǎo)致胸外按壓的中斷，小能維持心、腦等重要器官的灌注；(2)口對口呼吸增加了胸內(nèi)壓，減少了胸腔靜脈回流；(3)原發(fā)性CA早期血液中尚含有部分氧，心肌及腦的氧供減少主要是因血流減少而不是血液中氧下降；(4)持續(xù)胸外按壓尚有一定的通氣作用，加之早期許多患者尚有能夠維持生理通氣的喘息。但對于非心源性的CA，如淹溺、藥物過量、哮喘、呼吸道異物堵塞等導(dǎo)致的呼吸驟停，人工通氣是必需且刻不容緩的。
CCO-CPR突出了胸外按壓的地位，基于只有通過胸外按壓才能產(chǎn)牛動脈和靜脈之間的胝力梯度，進而產(chǎn)生血流來維持心腦等重要器官的灌注。1960年Kowenhoven首次確認了單獨的胸外按壓可以維持血液循環(huán)，現(xiàn)代CPR就按壓與通氣的比例經(jīng)歷了從5：1，15：2，直至2005年國際心肺復(fù)蘇指南將按壓通氣比例調(diào)整為30：2，目的在于每分鐘提供更多次數(shù)的胸外按壓，從而為重要器官提供有效的血流灌注，
可見，胸外按壓的地位在指南中得到加強。
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胸外提壓與胸外按壓
臨床上CA的搶救無論是徒手胸外按壓還是使用胸外按壓器械進行單純胸廓按壓，均不具有擴張胸廓的作用，以至心排出量不足，同時又有導(dǎo)致肋骨骨折等并發(fā)癥的缺陷。1992年，Cohen等報道了心臟泵，通過單向吸盤協(xié)助患者擴胸作用，這種主動的胸外提壓的復(fù)蘇方法彌補了上述小足。胸外提壓CPR適用丁CA時間較長(>15 min)的患者，因為此時心臟順應(yīng)性減低，使“心泵”機制受到限制，胸外按壓不具有主動擴張胸廓的作用，而促使血流產(chǎn)生的“胸泵”作用難以發(fā)揮作用。導(dǎo)致心排血量明顯減低。
對于CA時間較長及應(yīng)用傳統(tǒng)CPR復(fù)蘇效果不理想的患者，推薦采用主動加壓一減壓CPR的方法，即利用吸盤吸附于胸廓進行提拉與按壓(胸外提壓)交替進行的CPR方法。胸外提壓法在主動擴張胸廓的同時，充分發(fā)揮“心泵”與“胸泵”作用，故對于CA時問較長的患者，常規(guī)徒于胸外按壓復(fù)蘇效果不明顯時，可采用胸外提壓的CPR方法。胸外提壓CPR方法能主動增大胸廓的被動擴張，它近乎生理呼吸運動的胸廓起伏能產(chǎn)生相應(yīng)的潮氣量，具有一定符合生理的通氣作用；對呼吸肌麻痹等原因引發(fā)CA，且無條件建立人工氣道進行呼吸支持，尤其是在經(jīng)氣管插管連接呼吸器通氣尚未實施前的患者尤為適宜。
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腹部提壓與腹部按壓
傳統(tǒng)CPR方法需足夠的按壓力度(45—55kg)和幅度(4—5 cm)，1／3被救者發(fā)生肋骨骨折；且口對口人上呼吸能增加疾病傳播危險，不易被施救者接受，阻礙了CPR的有效實施。對于合并有胸部外傷肋骨骨折的心搏驟?；颊?，傳統(tǒng)CPR的胸外按壓因可能導(dǎo)致骨折斷端傷及肺臟及胸膜而屬于禁忌；且此時胸廓復(fù)張受限，難以保證標(biāo)準(zhǔn)的按壓力度和幅度(即按壓幅度4～5 cm，力度45～55 kg)，均使“心泵”和“胸泵”機制不能得到理想發(fā)揮，影響了CPR效果。近年來腹部按壓CPR受到關(guān)注，Geddes等研究發(fā)現(xiàn)腹部節(jié)律按壓與傳統(tǒng)CPR比較，前者可提高冠脈灌注率約60％，且不損害臟器功能；美國Purdue大學(xué)一名學(xué)生觀察到，每次胸外按壓后如果進行一次腹部按壓將可以使CPR血流加倍，表明了腹部按壓CPR已成為受到關(guān)注的有效的CPR方法。但腹部按壓CPR仍具有一定的局限性，每次腹部按壓放松時，膈肌自然下降回至原位，不能最大限度地增加膈肌移動幅度，影響了有效的循環(huán)與呼吸。
筆者發(fā)明的腹部提壓 CPR方法利用由提壓板、負壓裝置和提壓手柄三部分組成的腹部提壓裝置，通過對腹部進行按壓和提拉實施CPR。施救者用雙手緊握提壓手柄將提壓板平放在被救者的中上腹部，提壓板上方的三角形的頂角放在肋緣和劍突下方，負壓裝置的開口與被救者的皮膚緊密接觸，快速轉(zhuǎn)動活塞3—5圈形成負壓，使患者的腹部和提壓板緊密結(jié)合，施救者于患者側(cè)方通過提壓手柄以100次／min的頻率連續(xù)交替向下按壓與向上提拉。向下按壓時垂直用力。勿左右擺動，使腹部下移3～5 cm；提拉時垂自向上均衡用力。盡最大限度使腹部擴張，通常于回歸按壓前腹部狀態(tài)后再上移3-5 cm。該方法尤其適用于存在胸廓畸形、胸部外傷、血氣胸、呼吸肌麻痹等心臟呼吸驟停的患者，在腹部外傷、膈肌破裂、腹腔臟器出血、腹卡動脈瘤、腹腔巨大腫物等狀況時必須禁用。
腹部提壓CPR方法的機理是：按壓腹部可使膈肌上升，抬擠心臟，發(fā)揮“心泵”作用，增加胸內(nèi)壓，提高心排量；并能促使腹部器官中包含了人體血液供應(yīng)的25％血液流入心臟。提拉腹部時腹腔壓力迅速減低。膈肌最大限度下移，擴大了胸腔的容積，增大了胸腔的負壓，亦允分發(fā)揮了“胸泵”機制，促進了血液回流。腹部按壓和提拉過程中增加了腹主動脈的阻力，增加了冠脈灌注壓，即可以運送更多含氧豐富的新鮮血液流入心臟，并能促使下腔靜脈血液回流入右心房；另一方面，可使膈肌上下移動，導(dǎo)致胸腔壓力的變化，膈肌下移時胸腔負壓增人，有利于空氣進入肺部，膈肌上移時利于肺部氣體排出，發(fā)揮了“肺泵”作用，實現(xiàn)了吸氣與呼氣，達到了體外人工呼吸之妙用，真正實現(xiàn)了一體化CPR。
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開腹擠壓與開胸擠壓
急診開胸擠壓心臟對救治較短時間內(nèi)發(fā)生CA的銳器傷患者有益，通過手術(shù)可解除心臟壓塞、控制胸腔內(nèi)出血和進行胸內(nèi)心臟擠壓。但由于事實上比較難以在CA后很短的時間(15 min內(nèi))送至醫(yī)院內(nèi)實施開胸心臟擠壓，其應(yīng)用受到了一定的限制；且開胸耗時長，損傷大，開胸后胸膜腔負壓消失，影響了肺的復(fù)張；加之開胸擠壓時容易壓迫心房冠狀動脈，影響了冠脈灌注，不利于心臟復(fù)蘇。為此，筆者設(shè)計了開腹經(jīng)膈肌下抬擠心臟的方法，力求彌補上述不足。
該方法實施時，采用上腹部正中切口進入腹腔，將右手從手術(shù)切口處伸人膈肌下方，將2～5指并攏置放于心臟后下方膈肌貼附面處，術(shù)者左手掌置于胸骨中下1／3處固定后，雙手配合以右肘腕關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)帶動右手2～5掌指有節(jié)律沖擊性地向胸骨處抬擠，使膈肌上移4—5 cm。然后迅速放松使膈肌回至原位，如此規(guī)律交替進行，抬擠頻率100次／min。一部分患者行腹部外科手術(shù)時，即可利用已有切口順勢經(jīng)膈肌下抬擠心臟，我院對肝移植術(shù)中并發(fā)CA的患者順勢經(jīng)膈肌下抬擠心臟進行循環(huán)支持，全部病例均恢復(fù)自主心律，復(fù)蘇效果確切，可謂是實用、便捷、安全、可靠的個性化人工支持循環(huán)方法。
開腹經(jīng)膈肌下抬擠心臟CPR方法的原理在于：心臟前為胸骨，下抵膈肌，后靠脊柱，心包限制心臟左右移動。膈肌具有一定彈性，當(dāng)操作者用2～5掌指托起膈肌上移抬擠胸骨后方的心臟時，通過“心泵”機制達到泵血；同時膈肌上移，胸腔容積相對變小致胸內(nèi)壓升高而發(fā)揮了“胸泵”機制，亦提高了心臟排血。當(dāng)操作者2—5掌指放下膈肌回位，胸腔容積相對變大致胸內(nèi)壓減低，使靜脈血回流至心臟，如此有節(jié)奏地經(jīng)膈肌下抬擠心臟，而代替心臟自然搏動，以達到維持血液循環(huán)的目的；膈肌上下移動，導(dǎo)致胸腔壓力的變化，亦發(fā)揮了“肺泵”作用，輔以一定的肺部通氣，類似于腹式呼吸。
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延時除顫與即時除顫
據(jù)統(tǒng)計，80％的CA是由惡性心律失常(室性心動過速或心室顫動)導(dǎo)致的，除顫的時機是治療室顫(VF)的關(guān)鍵，即時的電除顫被認為是終止vF救治CA有效的手段。如果能在CA發(fā)生1 min內(nèi)給予正確的電除顫，則可以使患者的存活率達到90％；相反，除顫每延遲1 min，復(fù)蘇成功率下降7％～10％，短時間內(nèi)vF即可惡化并導(dǎo)致CA，故適時早期的電除顫已成為人們的共識。近年來的動物實驗及l(fā)臨床研究證實，對于3～5 min內(nèi)的VF，直接進行除顫的復(fù)蘇成功率高；而超過5 min的vF則先完成3min的胸外按壓之后再進行除顫(延時除顫)，與先行除顫相比，前者的牛存率顯著提高。這提示對于vF患者不能一味強調(diào)即時除顫，而應(yīng)該根據(jù)患者vF持續(xù)的時間決定胸外按壓與電除顫的優(yōu)先次序，即時除顫亦或延時除顫。
2002年Weisfeldt等發(fā)現(xiàn)，對CA后4～10 min的患者，宜先CPR再除顫效果，因為K時間的室顫將導(dǎo)致高代謝需求，氧供缺乏和代謝底物與高能磷酸鹽儲備耗竭，從而引起心臟電功能和機械功能的惡化。此時CPR可以提供一定的心臟灌注，改善心肌細胞的代謝狀態(tài)，使心肌細胞對除顫的反應(yīng)更好。對于CA超過10 min的患者，則需要先糾正代謝紊亂，否則電除顫也難以奏效。CA事件大多為意外突然發(fā)生，有資料顯爾，80％CA發(fā)生于家中，而從目擊者發(fā)現(xiàn)CA患者到專業(yè)急救人員趕赴現(xiàn)場平均時間9 min，CA患者只有在4 min內(nèi)及時的CPR才有望生還。由于專業(yè)急救半徑過長，將使大部分患者因得不到早期除顫救治而死亡。鑒于專業(yè)急救人員趕赴現(xiàn)場時大多超過除顫的時機，提倡先行胸外按壓CPR后再除顫的策略。
20世紀(jì)80年代，自動體外除顫器(AEDs)的問世已使非專業(yè)人員能夠在時間現(xiàn)場進行電除顫成為可能。而今，AEDs已廣泛應(yīng)用并走進家庭。在使用AEDs救治CA時，室顫自動診斷的敏感性為100％，特異性>95％，電除顫有效率為96％，從啟動AED到發(fā)放電擊除顫治療的時間平均21 s，大大提高了CA患者獲得搶救的時效性和生存率。眾所周知，在人類與CA斗爭的過程中，發(fā)明了徒手胸外按壓和電除顫這兩件應(yīng)對CA的利器，急救醫(yī)師如何打好時間差、巧妙地安排好胸外按壓和電除顫的先后次序，將極大地提高CA的復(fù)蘇成功率。
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“非同步”通氣與“同步”通氣
現(xiàn)代機械通氣作為一項人工替代通氣功能的有效手段，正越來越普遍地應(yīng)用于CA患者的救治。大多數(shù)患者都會遇到因人一機不協(xié)調(diào)致氣道阻力增加、通氣量下降的問題，如何使通氣與胸外按壓更好地協(xié)協(xié)同，給予機體完全的通氣支持，確保適當(dāng)?shù)臍怏w交換，直接關(guān)系到CPR的成敗。
臨床上通常采用胸外按壓與通氣機通氣同步進行的方式進行CPR。胸外按壓的頻率為100次／min，通氣機指令頻率一般為20次／min，僅相當(dāng)于按壓頻率的1／5。由于此時按壓與通氣各自同時進行，這樣就難以保證通氣機在工作時每次送氣正好位于胸外按壓的間歇期。持續(xù)胸外按壓時胸內(nèi)壓增高，通氣機在送氣時會遇到來自胸廓被動運動的阻力，使氣道峰壓急劇升高。當(dāng)超過常規(guī)預(yù)設(shè)壓力值或高壓報警限時，通氣指令立即發(fā)出聲光報警，并同時自動打開呼氣閥，切斷通向患者的吸氣流，結(jié)果患者吸人的潮氣量大大減少，致每分鐘通氣量小足，不能保證CPR時的有效通氣，導(dǎo)致低氧血癥和離碳酸血癥，直接影響CPR效果。
如何排除胸外按壓與通氣機通氣所致的人一機不協(xié)調(diào)，保證人工通氣的順利進行呢?筆者通過動物實驗和臨床研究證實，采用與胸外按壓非同步手控機械通氣模式送氣，即胸外按壓15或30次后間歇期給予手控送氣1次或2次，避免了同期機與胸外按壓的對抗，使得每次送氣均有足夠的潮氣量，從而保證肺內(nèi)通氣和換氣的有效進行。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過與胸外按壓同時機械通氣組比較，CPR成功率明顯增高。盡管人們進行了種種嘗試，CPR時怎樣使通氣機與患者同步協(xié)調(diào)性更好，迄今尚無的方案。人們在臨床實踐中不斷摸索創(chuàng)新的同時，亦寄希望于新一代智能化通氣機所提供的通氣技術(shù)。鑒于CPR時機體病理生理變化的復(fù)雜性及應(yīng)用通氣機的多變性，合理應(yīng)用通氣機CPR并非易事，因此仍有許多末知的領(lǐng)域有待去探索。
CPR的研究適逢循證醫(yī)學(xué)時代，國內(nèi)CPR研究缺乏相應(yīng)的數(shù)據(jù)；而如何解放思想腳踏實際地解決問題，亦是制約CPR發(fā)展的瓶頸。在充分認識國際CPR指南這一綱要的同時，需充分考慮不同國家、地區(qū)、社會、人群等差異，針對不同個體在不同境遇下所出現(xiàn)的CA，因地制宜因人而異地實施個體化CPR，籍以提高CPR的搶救成功率。臨床CPR中統(tǒng)一思想、達成共識是必要的，但切記不可為“共識”而“共識”。因為“共識”亦隨著時代的進步而發(fā)展變化，臨床醫(yī)師唯有本著堅持實事求是的原則，辨證準(zhǔn)確靈活應(yīng)用CPR方法，才能做到以變應(yīng)變，變有法為有用，這就是本文“心肺復(fù)蘇共識再認識”之目的。