多種影像學方法在中國乳腺癌篩查中的應用

更新時間：2019-11-20 17:14:42 關鍵詞：乳腺癌篩,影像學

多種影像學方法在中國乳腺癌篩查中的應用

中國是乳腺癌發(fā)病率增長最快的國家之一，中國抗癌協(xié)會公布的統(tǒng)計數(shù)字顯示，我國近年來乳腺癌發(fā)病率正以每年 3%的速度遞增，據(jù) 2017 年公布的中國城市癌癥最新數(shù)據(jù)報告，乳腺癌已成為城市中死 亡率增長最快的癌癥，發(fā)病年齡也呈逐漸年輕化的趨勢［1］。據(jù)歐美的臨床經(jīng)驗證明，早期乳腺癌的生存率明顯高于中晚期乳腺癌 ，因此乳腺癌的早期診斷和治 療是提高乳腺癌患者生存率，降低死亡率的關鍵。參照 2013 年中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南，乳腺癌篩 查是通過有效、簡便、經(jīng)濟的乳腺檢查措施，對無癥狀婦女開展篩查，以期早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治 療，達到最終降低人群乳腺癌死亡率的目的。

1   中國女性乳腺發(fā)病狀況及篩查建議

    2010 年中國女性乳腺癌發(fā)病率為 25.89/10 萬，位居首位；死亡率為 6.56/10 萬，位居第 4 位［2］。根據(jù) 中國國家腫瘤登記中心的數(shù)據(jù)［1］，乳腺癌是城市女性最常見的癌癥，是農(nóng)村女性第四大常見癌癥。城市 地區(qū)的乳腺癌發(fā)病率（34.3 例/10 萬女性）是農(nóng)村地區(qū)的 2 倍（17.0 例/10 萬女性）。在 中 國 ，診 斷 為 乳 腺 癌 的 平 均 年 齡 為 45～55 歲 ，比 西 方 女 性 年 輕 約 10 年 。 相 對 于 西 方 女 性 ，亞 洲女 性 具 有 相 對 較 高 的 乳 腺 百 分 密 度 。 針 對 韓 國 的 研 究［3］結 果 顯 示 ，具 有 高 乳 腺 密 度（不 均 勻 致 密 型 乳腺 和 致 密 型 乳 腺）的 女 性 在 40～44 歲 年 齡 組 中 78.3% ，50 ~ 60 歲 中 占 61.1% ，50 ~ 54 歲 年 齡 組 中 占30.1%。 同 為 亞 洲 女 性 的 中 國 女 性 ，一 樣 具 有 大 多 數(shù) 女 性 乳 腺 相 對 西 方 女 性 較 為 致 密 的 特 點 ；在 一 項自 愿 接 受 乳 腺 X 線 檢 查 的 5 006 例 中 國 女 性 的 研 究 中 ，根 據(jù) 2013 版 BI?RADS 分 類 對 乳 腺 密 度 進 行 分型 ，受 檢 女 性 平 均 年 齡（44.22 ± 8.09）歲 。 乳 腺 密 度 類 型 為 脂 肪 型 256 例（5.11%），少 量 腺 體 型 726 例（14.51%），多 量 腺 體 型 3 719 例（74.29%），致 密 腺 體 型 305 例（6.09%）［4］，其 中 具 有 高 乳 腺 密 度 占 比 高 達80%以 上 。 而 美 國 僅 約 43%的 40 歲 到 74 歲 的 女 性 乳 房 呈 高 乳 腺 密 度 ，且 大 多 數(shù) 被 列 為 C 類（多 量 腺 體型）［5］。鑒于中國女性乳腺癌的發(fā)病特點，國家衛(wèi)計委在國外乳腺癌篩查的基礎上，提出了中國版的乳腺癌 篩查建議，但目前的篩查建議并未納入國家保健計劃，并未有根據(jù)中國女性乳腺特點制定有針對性的乳 腺癌篩查策略。

2   MG 與中國女性乳腺癌篩查

    MG 是早期乳腺癌篩查的首選方法，可有效的檢出乳腺癌病灶，特別是對微小鈣化的檢出更是其他 檢查方法無法替代的，對于脂肪型乳腺內病灶的檢出率為 80%～98%，但是對于致密型乳腺的患者，其敏 感度僅為 30%～48%，容易出現(xiàn)漏診和誤診［6］。

在中國女性乳腺癌篩查中，乳腺密度是影響 X 線攝影檢出病變的主要因素，檢查時由于致密乳腺的 “遮蔽效應”導致容易漏診。KOLB 等［7］研究發(fā)現(xiàn)腺體密度是影響 MG 敏感性的唯一因素，在非致密型乳 腺的患者中，乳腺 X 線攝影漏診 2％的乳腺癌，但是在致密型乳腺的患者中 MG 漏診 52％甚至更多。研 究［8］表明，篩查性 MG 在極致密乳腺女性中敏感性和特異性分別為 63%和 89%，而在脂肪型乳腺女性中， 其敏感性和特異性分別為 87%和 97%。MENDELSON  等［9］發(fā)現(xiàn) MG 對乳腺癌的檢出率在致密型乳腺中僅為 30% ，而 以 脂 肪 為 主 的 乳 腺 則 達 到 80%；至 對 臨 床 醫(yī) 師 體 檢 觸 及 的 乳 腺 腫 塊 ，在 致 密 型 乳 腺 中 也 有15%～50%不能在 MG 檢查中顯示。即使是目前已廣泛使用的全數(shù)字化乳腺 X 線攝影機（ full field digi?tal mammography，F(xiàn)FDM），其 對 乳 腺 的 致 密 組 織 結 構 分 辨 亦 較 差 ，且 對 于 乳 腺 深 部 或 腋 下 的 病 灶 也 極 易漏診。MG 檢 查 對 乳 腺 癌 的 早 期 檢 出 可 有 效 降 低 40 歲 以 上 婦 女 乳 腺 癌 死 亡 率 ，尤 其 對 40 歲 以 上 亞 洲 婦 女 準 確 性 較 高 。 但 鑒 于 MG 對 年 輕 致 密 乳 腺 組 織 穿 透 力 差 ，一 般 不 建 議 對 40 歲 以 下 ，無 明 確 乳 腺 癌 高 危 因 素 或 臨 床 體 檢 未 發(fā) 現(xiàn) 異 常 的 婦 女 進 行 MG 檢 查 。 同 時 ，由 于 中 國 女 性 高 乳 腺 密 度 占 大 多 數(shù) ，且 發(fā) 病 年 齡 比 西 方 女 性 更 加 年 輕 ，因 此 ，MG 在 中 國 女 性 乳 腺 疾 病 診 斷 以 及 篩 查 中 的 應 用 存 在 較 大 的 局 限性。

3   乳腺超聲與中國女性乳腺癌篩查

    目前，乳腺超聲檢查通常作為乳腺癌篩查的輔助手段，與 MG 檢查作為乳腺聯(lián)合檢查項目，或者作為 MG 檢 查 BI?RADS 0 類 者 的 補 充 檢 查 項 目 。 實 時 超 聲 檢 查 作 為 一 種 無 創(chuàng) 檢 查 ，對 乳 腺 癌 檢 測 具 有 良 好 的 組織分辨力，不受乳腺密度的影響，具有較好的普及性和依從性，能夠發(fā)現(xiàn)更多早期的微小的乳腺腫 瘤［10］，提 高 了 致 密 型 乳 腺 內 病 灶 的 檢 出 率 和 乳 腺 癌 診 斷 的 敏 感 度 ，是 MG 的 重 要 補 充 檢 查 手 段 。 有 研 究［11］指出，致密型乳腺人群行手持乳腺超聲篩查仍有助于檢出 MG 檢查不能發(fā)現(xiàn)的小乳腺癌（乳腺癌檢 出率達（0.8～10）/1 000 人）。

由于中國超聲的普及以及超聲診斷技術的不斷發(fā)展，超聲對乳腺疾病的診斷水平的提高以及規(guī)范超聲分類（ACR BI?RADS）方法的應用，同時由于超聲檢查的便捷性、無輻射以及檢查費用低廉，乳腺超 聲檢查在中國女性乳腺疾病診斷中起著非常重要的作用。在中國和亞洲其他國家，高頻超聲早已成為乳腺疾病首選的影像學檢查方法。 但 由 于 地 區(qū) 發(fā) 展 的 不 平 衡 以 及 超 聲 診 療 水 平 的 差 異 ，以 及 手 持 式 超 聲 的 圖 像 非 標 準 化 、低 可 重 復性，傳統(tǒng)超聲很難進行有效質控，致使各地區(qū)以及同地區(qū)不同醫(yī)院的乳腺疾病超聲診斷效能也存在千差 萬別。因此，探討標準化、可重復、可質控的乳腺超聲掃查以及診斷方式，同時充分應用超聲診斷技術， 多維度評價病變信息是目前解決中國女性乳腺疾病診斷的重要方法。最近，乳腺超聲容積成像的應用，其冠狀面可更直觀的顯示乳頭下放射狀分布的乳腺結構以及導管 內 回 聲 ，具 有 良 好 的 觀 察 者 間 的 一 致 性 以 及 與 手 持 式 超 聲 類 似 的 診 斷 標 準 ，其 冠 狀 面 腫 塊 周 邊 的 回 縮 現(xiàn) 象被認為是一種有價值的診斷信息，對于原位癌的診斷與手持式超聲具有相似的診斷敏感性和特異 性［12］。同時可以克服手持式超聲標準化和可重復性的問題，具有較好的診斷一致性，有研究［13］表明乳腺 超聲容積成像是一個很有前途的診斷方法。

4   乳腺 MRI 與乳腺癌篩查

    乳腺 MRI 由于具有軟組織分辨率高的特點，尤其是對于 MG、超聲或其他影像學檢查無法發(fā)現(xiàn)的微 小病灶或難以定性的病灶具有較高的敏感度，MRI 已經(jīng)成為繼 MG 和超聲之后另一早期檢出乳腺癌的重 要影像學方法，尤其是對于有乳腺癌高風險的女性。BERG 等［14］研究表明，即使是經(jīng)過了 MG 和超聲檢 查，MRI 仍然可以檢出 15/1 000 的乳腺癌。因此 ACR 于 2003 年首次將乳腺 MRI 納入第 4 版，從而使 MRI在乳腺檢查中得到規(guī)范發(fā)展。李志等［15］對 576 例中國女性患者進行研究，認為乳腺專用 MRI 對致密型乳腺中惡性病灶的診斷敏感性為 96.0%，高于 MG（ 66.7%）。THOMAS HELBICH 等［16］以 BRCA 突變攜帶者和家族性高危的女性為乳腺癌篩查對象，通過 MG、超聲和 MRI 每 12 個月一次檢查進行普查。研究表明 MRI 的敏感性（90.0%）明顯高于 MG 檢查（37.5%）和超聲檢查（37.5%）。MRI 對于致密型乳腺癌的檢出具有較高的敏感性和準確性，但乳腺 MRI 特異性相對較低，存在一定的假陽性率，且檢查價格昂貴、耗時長，因此并不建議應用于乳腺癌篩查。

5   目前中國乳腺癌篩查中存在的問題

    目 前 在 中 國 乳 腺 癌 篩 查 中 ，國 家 衛(wèi) 計 委 所 推 崇 的 檢 查 方 法 包 括 自 我 檢 查 、臨 床 體 檢 、MG 、乳 腺 超 聲 及 乳 腺 核 磁 共 振 檢 查（MRI），但 這 種 篩 查 的 方 法 以 及 上 述 方 法 的 臨 床 應 用 并 未 得 到 普 及 ，國 家 并 未 制 定 并 推 行 相 關 卓 有 成 效 的 實 施 措 施 ，大 部 分 女 性 的 乳 腺 癌 檢 出 仍 處 于 機 會 性 檢 出 ，或 者 出 現(xiàn) 明 顯 乳 腺 腫 塊 時 才 被 發(fā) 現(xiàn) ，因 此 乳 腺 癌 的 早 期 診 斷 率 低 ，這 也 嚴 重 影 響 了 患 者 的 生 存 質 量 以 及 存 活 時 間 。在現(xiàn)行的機會性篩查過程中，并未制定有中國特色的，符合中國女性以致密性乳腺為主特點的乳腺 癌篩查策略。在中小城市以及廣大農(nóng)村乳腺 MG 的應用并未能有效普及，同時由于 MG 在致密型乳腺婦 女乳腺癌篩查中的局限性，以及中國女性發(fā)病年齡 、乳腺密度等因素，制定具有中國特色的篩查管理入 徑勢在必行。在我國，乳腺超聲的應用非常廣泛，但由于培訓機制的缺失，以及個人?？颇芰Φ牟顒e，以手持式超 聲檢查為主的乳腺超聲應用存在明顯的地區(qū)差別，診斷水平良莠不齊，因此探討解決超聲診斷一致性的 問題極其迫切。同時，充分利用超聲對致密型乳腺檢查的優(yōu)勢，彌補乳腺 MG 的不足，也是中國乳腺癌篩 查能否高效、有序進行的關鍵。乳腺 MRI 的應用提高了病變的檢出能力，但必須指出的是，由于檢查價格高昂，檢查時間長，以及在 中國相關設備僅存在于大型醫(yī)院的特點，并不適合于應用作為乳腺癌篩查的常規(guī)檢查方法。

6   影像組學及基于影像組學的人工智能技術在乳腺癌篩查應用

    每種檢查方法從不同角度反映病灶情況，每種檢查都有其各自的優(yōu)勢與不足，醫(yī)生要全面了解各種 檢查技術特點，根據(jù)臨床情況，有效地選擇一種或數(shù)種方法聯(lián)合的檢查方法，使各項檢查發(fā)揮各自最大 的優(yōu)勢，又使各項檢查的局限性降至最低，以求達到最大的診治效果，從而相互參考得出較為準確的診 斷結論。KELLY 等［17］在研究中指出，聯(lián)合應用自動化全乳腺超聲篩查和 MG 檢查時，檢出率由僅采用 MG 檢 查 時 的 3.6‰ 升 至 聯(lián) 合 檢 查 時 的 7.2‰ 。 美 國 放 射 學 院 影 像 網(wǎng)（American   College  of  Radiology  Imaging Network ，ACRIN）6666 多中心臨床研究結果顯示：對致密型乳腺的高危婦女單獨使用 MG 和聯(lián)合使用超 聲 對 比 ，每 1 000 人 中 多 檢 出 4.2 例 乳 腺 癌 病 例 ；診 斷 準 確 率 ：MG+超 聲 檢 查 為 91%，單 純 MG 為 78%［18］。 在乳腺篩查性 MG 檢查基礎上加乳腺三維自動超聲檢查能夠增加致密型乳腺婦女人群的乳腺癌的檢出 率。因此，聯(lián)合應用 MG 及乳腺超聲檢查，特別是聯(lián)合應用乳腺容積超聲，對中國女性乳腺癌篩查具有重 要的臨床意義。目 前 ，乳 腺 癌 篩 查 過 程 中 或 由 于 手 工 操 作 ，或 因 影 像 科 醫(yī) 師 對 圖 像 的 解 讀 ，致 使 在 診 斷 過 程 中 ，或 多 或 少 的 夾 雜 各 種 主 客 觀 因 素 ，容 易 導 致 圖 像 的 誤 讀 、誤 判 或 漏 診 。 基 于 自 動 影 像 及 影 像 組 學 的 人 工 智 能 技 術（AI，或 計 算 機 輔 助 診 斷 CAD）利 用 醫(yī) 學 圖 像 的 計 算 機 分 析 方 法 ，可 客 觀 而 準 確 的 判 斷 病 變 區(qū) 域的信息，應用于醫(yī)學成像異常的檢測和鑒別診斷［19］。同時，有研究［20］顯示基于醫(yī)學圖像特征定量分 析 的 人 工 智 能 技 術 對 于 近 期 乳 腺 癌 發(fā) 病 風 險 的 預 測 精 度 ，比 現(xiàn) 行 其 他 已 知 的 乳 腺 癌 風 險 因 子 有 顯 著 提高。目前基于影像組學的人工智能技術應用仍處于研究階段，廣泛的影像組學以及人工智能的應用，勢 必將推動乳腺癌篩查工作的準確高效運行，真正解決我國眾多人口的乳腺癌普查問題，同時解決因地區(qū) 發(fā)展不平衡所導致的主客觀診斷誤差。但也必須指出的是廣泛的乳腺癌篩查所需的設備，以及人員培 訓依然是緊迫但尚待解決的問題。