體外反搏臨床應(yīng)用的目標(biāo)人群

2003年3月，美國(guó)FDA批準(zhǔn)EECP用于治療以下疾?。?br/>1．穩(wěn)定型心絞痛 
2．不穩(wěn)定型心絞痛 
3．急性心肌梗死 
4．充血性心力衰竭 
5．心源性休克 
從國(guó)內(nèi)外較為充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來看，從心血管病的一級(jí)預(yù)防到冠心病的治療，EECP均可以帶來程度不等的臨床獲益。根據(jù)我國(guó)30余年的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國(guó)外的指南，下列病人可能更多從EECP治療中獲益： 
1．慢性心絞痛，左室功能尚可，有1~2支冠脈病變，而左主干及前降支近端無阻塞，估計(jì)血管重建不可能提高存活率，EECP可以作為重建術(shù)以外的另一項(xiàng)選擇； 
2．單支或多支冠脈有嚴(yán)重、彌漫病變，搭橋難以找到適當(dāng)?shù)牟课?；用多個(gè)小支架作血管腔內(nèi)成形術(shù)亦困難者，可考慮EECP治療； 
3．估計(jì)搭橋術(shù)不能降低其病死率，作PCI成功率也不高者，可考慮EECP治療； 
4．血管病變不嚴(yán)重，血管重建似無必要或不可能，而單純藥物又不能滿意控制癥狀者，宜行EECP治療； 
5．有慢性心絞痛，但造影顯示冠脈病變不嚴(yán)重，無大面積心肌缺血，可以先試作EECP治療； 
6．歷經(jīng)1次或多次血管重建術(shù)，但心絞痛仍反復(fù)發(fā)作，這類患者采用EECP治療為數(shù)最多。據(jù)統(tǒng)計(jì)占全美接受EECP病人的85%以上； 
7．為預(yù)防PTCA/CABG后再狹窄，重建術(shù)后可采用EECP預(yù)防； 
8．醫(yī)生和病人的意見：醫(yī)生發(fā)現(xiàn)EECP能有效地改善缺血負(fù)荷，用以推遲或避免作血管重建術(shù)；病人想減少藥物的使用，或想避免作血管重建術(shù)，或?yàn)榱烁纳菩墓δ?，提高生活質(zhì)量，而選擇EECP治療。
（三）體外反搏治療的禁忌癥和注意事項(xiàng)
1．禁忌證 
（1）中至重度的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全； 
（2）夾層動(dòng)脈瘤； 
（3）顯著的肺動(dòng)脈高壓； 
（4）各種出血性疾病或出血傾向，或用抗凝劑，INR >2.0；
（5）瓣膜病、先天性心臟病、心肌??； 
（6）活動(dòng)性靜脈炎、靜脈血栓形成； 
（7）反搏肢體有感染灶； 
（8）未控制的過高血壓（ >170/110mmHg）；
（9）未控制的心律失常，包括頻發(fā)過早搏動(dòng)，但房顫患者仍可獲益； 
（10）嚴(yán)重的左心衰竭； 
（11）嚴(yán)重的下肢動(dòng)脈閉塞性病變； 
（12）妊娠。 
2．注意事項(xiàng) 
（1）血壓時(shí)?170/110mmHg，應(yīng)預(yù)先將其控制在140/90mmHg以下； 
（2）伴充血性心力衰竭者行反搏治療前，病情應(yīng)得到基本控制，體重穩(wěn)定，下肢無明顯水腫，反搏治療期間應(yīng)密切監(jiān)護(hù)心率、心律、血氧飽和度（SpO2）等生理指標(biāo)； 
（3）心率者?120次/分，應(yīng)控制在理想范圍內(nèi)（?100次/分）。

六、體外反搏治療中常見的臨床問題與處理策略
    隨著EECP療法在心絞痛患者治療中的應(yīng)用日益普及，在臨床應(yīng)用中不斷遇到了與患者相關(guān)和/或與治療相關(guān)的一些狀況。除掌握好EECP適應(yīng)證和禁忌證外，以下建議將有助于幫助解決這些臨床實(shí)際問題：
1．老年患者 在國(guó)際體外反搏病人注冊(cè)研究（IEPR-1）中，大部分老年患者可完成一個(gè)療程（35 h）的治療[49]。隨著年齡增加，EECP治療過程中心力衰竭加重及皮膚病變有增加趨勢(shì)。但總體來講，EECP是老年、有癥狀冠狀動(dòng)脈性心臟病患者的一種低風(fēng)險(xiǎn)、無創(chuàng)的輔助治療。 
2．糖尿病患者 EECP可安全、有效地治療糖尿病患者的心絞痛，但糖尿病組患者治療中更容易出現(xiàn)皮膚壞損[50]。治療過程中可通過在治療褲內(nèi)穿著襪子來減少皮膚壞損。一旦發(fā)生皮膚壞損，可在隨后的治療中將壞損部位的袖套打開。 
3．肥胖或低體重者 相關(guān)研究表明，不同體重指數(shù)（BMI）組間舒張期增壓峰值比值、累積治療小時(shí)、心絞痛分級(jí)改變以及生活質(zhì)量評(píng)分等指標(biāo)無顯著差異。因臨床事件導(dǎo)致治療中斷在低體重組（BMI <20kg/m2）最為常見，其中最常見的臨床事件是皮膚損壞。治療中應(yīng)該選擇合適的袖套、適當(dāng)?shù)匕?、在骨骼突出部位放置襯墊可減少皮膚損壞。多因素分析顯示，高齡、卒中史、心力衰竭史以及糖尿病是臨床事件的預(yù)測(cè)因子，但不包括BMI[52]。
4．心力衰竭者 在IEPR研究中，有心絞痛癥狀、左室射血分?jǐn)?shù)?35%并接受EECP治療35h者，僅3%的患者心衰癥狀有所加重[55]；心絞痛和生活質(zhì)量改善持續(xù)至治療后2年。因此，穩(wěn)定的II~III級(jí)缺血性心肌病心力衰竭患者，在接受適宜的藥物治療基礎(chǔ)上，應(yīng)考慮EECP治療。有明確的失代償、容量負(fù)荷增加的患者需在病情穩(wěn)定后才開始EECP治療。 
5．患外周血管疾病者 嚴(yán)重外周動(dòng)脈疾病是EECP的禁忌證，但也有研究認(rèn)為EECP在這類患者中是安全、有效的。外周動(dòng)脈疾病包括動(dòng)脈瘤病史，伴或不伴有阻塞性外周動(dòng)脈疾病，如間歇性跛行、動(dòng)脈關(guān)閉不全、髂腹主動(dòng)脈或股動(dòng)脈疾病、或腹主動(dòng)脈瘤。亞組分析顯示，患外周動(dòng)脈疾病者在入選后不良事件的發(fā)生率較非外周動(dòng)脈疾病組高，但EECP治療后心絞痛改善程度相似。因此，總體來講，外周動(dòng)脈疾病患者能從EECP治療中獲益。腹主動(dòng)脈瘤是最為常見的EECP禁忌證，腹部超聲可作為篩選檢查。對(duì)于吸煙的65~75歲患者，推薦EECP治療前應(yīng)常規(guī)超聲檢查[56]。 
6．接受抗凝治療者 出于安全性考慮，接受抗凝治療的患者常退出EECP治療。接受抗血小板治療的患者中EECP治療導(dǎo)致的出血性風(fēng)險(xiǎn)并不增加，但接受華法林治療的患者還是存在著一些顧慮的。目前認(rèn)為，在接受抗凝治療的心絞痛患者中，只要國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值（INR） <3.0，患者還是可以從EECP治療中獲益的。
7．舒張期增壓波/收縮波比值 EECP治療過程中舒張期增壓的程度可通過指尖體積描記法進(jìn)行無創(chuàng)監(jiān)測(cè)，并據(jù)此結(jié)果調(diào)節(jié)袖套的充、排氣時(shí)間和充氣壓力大小。研究顯示，EECP血流動(dòng)力學(xué)效果在舒張期增壓波/收縮波（D/S）比值 >1.5時(shí)為最佳[57]。實(shí)際操作中，D/S比值>1.2即可，患者已能從中獲益。若D/S比值<1.2，通過選擇合適袖套、重新包裹、調(diào)整充/排氣時(shí)間，可達(dá)到理想效果。
8．心房顫動(dòng)者 以往認(rèn)為心房顫動(dòng)者不適宜EECP治療。2004年，美國(guó)FDA在復(fù)習(xí)了IEPR-2的臨床資料后修改了在心律失常患者中使用EECP的建議。房顫患者若心室率控制在50~90次/min，大多數(shù)患者能耐受EECP治療。不規(guī)則充氣可能會(huì)導(dǎo)致部分患者輕度焦慮，但不會(huì)影響治療效果。 
9．永久埋葬式起搏器置入后的患者 2004年，美國(guó)FDA不再將可植入心臟裝置（起搏器和埋藏式心臟電除顫器）作為EECP治療禁忌證。該類患者在EECP治療中要注意的問題是，氣囊充、排氣過程中產(chǎn)生的軀體運(yùn)動(dòng)，有可能導(dǎo)致頻率應(yīng)答起搏器在EECP治療過程中觸發(fā)起搏器介導(dǎo)心動(dòng)過速。這種情況下應(yīng)程控關(guān)閉頻率應(yīng)答功能。心臟電除顫器不需要重新程控。 
10．關(guān)于EECP療程 EECP標(biāo)準(zhǔn)療程是根據(jù)中國(guó)早期研究結(jié)果并結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)而定。業(yè)已證實(shí)每天1次，每次1h，每周6 天，共36h的治療方案對(duì)絕大多數(shù)患者有效。因?yàn)槟壳拔覈?guó)也采用每周5天工作制，故可將方案調(diào)整為與美國(guó)一致，即總共35 h的體外反搏治療。通常在6個(gè)月后，可以重復(fù)治療療程。根據(jù)體外反搏的作用原理和最新研究成果，有必要對(duì)體外反搏的療程和實(shí)施方案進(jìn)行更為科學(xué)、系統(tǒng)的研究，以確定患者最大獲益的臨床實(shí)施方案。