一文讀懂子宮內(nèi)膜癌的術(shù)后輔助治療
更新時(shí)間：2020-10-13 09:32:10 關(guān)鍵詞：子宮內(nèi)膜癌
一文讀懂子宮內(nèi)膜癌的術(shù)后輔助治療
子宮內(nèi)膜癌是繼宮頸癌之后第二常見的婦科惡性腫瘤，約占婦科惡性腫瘤的 20%-30%。據(jù) 2015 年國(guó)家癌癥中心統(tǒng)計(jì)，我國(guó)子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率為 63.4/10 萬(wàn)，死亡率為 21.8/10 萬(wàn)。手術(shù)是子宮內(nèi)膜癌的首選治療，不過(guò)由于手術(shù)后部分患者仍有腫瘤復(fù)發(fā)、持續(xù)存在的風(fēng)險(xiǎn)，需要輔以放療、化療和激素等綜合治療。
目前，對(duì)于子宮內(nèi)膜癌術(shù)后復(fù)發(fā)的高危人群和影響預(yù)后的因素，不同指南的范圍界定和臨床處理不盡相同。本文通過(guò)對(duì)常見問(wèn)題和指南內(nèi)容的整理，總結(jié)了子宮內(nèi)膜癌的術(shù)后輔助治療策略，希望能對(duì)我們的臨床工作有所幫助。
問(wèn)題 1：子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)分層
目前根據(jù)子宮內(nèi)膜癌的復(fù)發(fā)或持續(xù)風(fēng)險(xiǎn)，不同的臨床試驗(yàn)或指南形成了各自的風(fēng)險(xiǎn)因素及對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)分層，如 PORTEC 試驗(yàn)、GOG 試驗(yàn)、SEPAL、ESMO 風(fēng)險(xiǎn)分層等。其中以 2015 年歐洲腫瘤年會(huì) ESMO 提出的風(fēng)險(xiǎn)分層在臨床的應(yīng)用更為廣泛，淋巴脈管浸潤(rùn) LVSI 為該風(fēng)險(xiǎn)分層的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，具體分層如下：
問(wèn)題 2：術(shù)后輔助放療在子宮內(nèi)膜癌治療中的地位
放射治療是子宮內(nèi)膜癌治療的主要手段之一，可分為外照射放療和腔內(nèi)放療。
1. 外照射放療（EBRT）：主要針對(duì)腫瘤蔓延和轉(zhuǎn)移區(qū)域的治療，照射范圍包括大體病灶、髂總下段、髂外區(qū)、髂內(nèi)區(qū)、宮旁區(qū)、陰道上段、骶前區(qū)（宮頸侵犯時(shí)）。延伸野照射應(yīng)包括髂總和腹主動(dòng)旁淋巴結(jié)區(qū)域，上界至少應(yīng)達(dá)到腎血管水平。三維適形或調(diào)強(qiáng)放療是目前主要推薦的體外照射技術(shù)，尤其是調(diào)強(qiáng)技術(shù)，由于相關(guān)的急性和慢性毒性反應(yīng)發(fā)生率低，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。典型的照射劑量是 45-50.4 Gy，每次 1.8-2.0 Gy，療程 5-6 周。治療通常在術(shù)后 4 周開始，以便傷口充分愈合。
2. 腔內(nèi)放療（VBT）：主要用于陰道殘端和部分陰道上段的照射，一般分 3-5 次完成，一周 2-3 次，可使用陰道卵圓形或陰道柱形施源器。NCCN 指南推薦的劑量：若腔內(nèi)近距離治療單獨(dú)應(yīng)用時(shí)，7 Gy ×3 次或 6 Gy ×5 次；若腔內(nèi)近距離治療聯(lián)合體外照射應(yīng)用時(shí)，4-6 Gy ×（2-3）次。近年來(lái)，內(nèi)照射逐漸進(jìn)入三維、個(gè)體化治療時(shí)代，影像引導(dǎo)三維近距離治療技術(shù)在子宮內(nèi)膜癌的治療中也逐漸增多。
問(wèn)題 3：術(shù)后輔助化療在子宮內(nèi)膜癌治療中的地位
子宮內(nèi)膜癌手術(shù)后的輔助治療目前仍然是以放療為主，放療對(duì)于控制局部復(fù)發(fā)有益，但是如果存在遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，仍需要考慮全身化療治療?；熤饕獞?yīng)用于晚期（Ⅲ～Ⅳ期）或復(fù)發(fā)患者以及 II 型內(nèi)膜癌的患者。
問(wèn)題 4：低危型子宮內(nèi)膜癌的術(shù)后輔助治療
低危型子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后的主要風(fēng)險(xiǎn)是局部復(fù)發(fā)（如陰道穹窿處復(fù)發(fā)），但該風(fēng)險(xiǎn) ≤ 5%。這部分患者接受放療的風(fēng)險(xiǎn)大于獲益，因此不推薦行術(shù)后輔助治療。
問(wèn)題 5：中危子宮內(nèi)膜癌的術(shù)后輔助治療
這些患者通常可行陰道近距離放療降低陰道復(fù)發(fā)率。不過(guò)此類患者術(shù)后總體預(yù)后良好，術(shù)后輔助放療并不提高總生存率。因此，選擇不行輔助治療也是可以接受的，尤其是年齡＜60 歲的患者。
GOG 99 試驗(yàn)表明：與術(shù)后觀察組相比，術(shù)后輔助盆腔放療組的復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率和死亡率均無(wú)顯著差異，但中度至重度毒性反應(yīng)的患者比例顯著升高，包括血液系統(tǒng)毒性 (14% vs 5%)、胃腸道毒性 (64% vs 5%) 和皮膚毒性 (15% vs 9%)。還有 6 例接受放療的患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的消化道梗阻，而觀察組僅 1 例患者出現(xiàn)此情況。
問(wèn)題 6：中高危子宮內(nèi)膜癌的術(shù)后輔助治療
對(duì)于中高危型子宮內(nèi)膜癌患者，其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為 5%（加輔助放療）至 30%（手術(shù)后不做輔助治療）。但無(wú)論是否放療，患者的生存率預(yù)期可在 80% 以上。
研究顯示：輔助放射治療盡管似乎不能改善 OS，但可以減少盆腔復(fù)發(fā)。手術(shù)中未進(jìn)行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃的患者，如果 LVSI 明確陽(yáng)性，推薦盆腔外照射，而無(wú)需為了完成分期而再次手術(shù)。基于 PORTEC-2 的研究結(jié)論，陰道近距離放療具有很好的陰道控制率，副作用輕微，且生活質(zhì)量明顯較盆腔外照射更好。因此對(duì)于已完成全面分期手術(shù)的中高?；颊撸幍澜嚯x放療已經(jīng)取代盆腔外照射成為標(biāo)準(zhǔn)的輔助治療。目前未顯示化療及免疫治療有明確獲益。
問(wèn)題 7：高危型子宮內(nèi)膜癌的術(shù)后輔助治療
由于高?；颊哂休^高的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和腫瘤相關(guān)死亡率，盆腔外照射仍然是標(biāo)準(zhǔn)治療。近年來(lái)，這部分患者的術(shù)后輔助治療決策一直是研究的熱點(diǎn)。高危型子宮內(nèi)膜癌術(shù)后究竟是輔助放療、化療還是放療聯(lián)合化療，放療采用外照射還是陰道近距離放療，化療方案及療程數(shù)，都是沒有統(tǒng)一答案的。
PORTEC-3 研究顯示：放療序貫化療在腫瘤控制方面較盆腔外照射有明顯優(yōu)勢(shì)，尤其是 III 期和漿液性子宮內(nèi)膜癌患者獲益更好。GOG-258 試驗(yàn)又顯示：子宮內(nèi)膜癌使用放療序貫化療的生存情況和單純化療相當(dāng)，但局部及盆腹腔淋巴復(fù)發(fā)率低。
放療和化療的聯(lián)合有采用夾心療法（化療 3 療程→放療→化療 3 療程）和序貫療法（如 PORTEC-3 試驗(yàn)中同期放化療→TC×4 療程），目前孰優(yōu)孰劣尚無(wú)定論。
ESMO 則根據(jù)高危型子宮內(nèi)膜癌的不同情況做了相應(yīng)的建議：
1.I 期子宮內(nèi)膜樣腺癌，G3，肌層浸潤(rùn)＞50%，無(wú)論 LVSI 陽(yáng) / 陰性
(1) 已行淋巴結(jié)切除，且陰性：可以考慮行盆腔外放射（I 級(jí)證據(jù)）/ 陰道近距離放療（III 級(jí)證據(jù)），是否加用化療待研究。
(2) 未行淋巴結(jié)切除：盆腔外照射減少局部復(fù)發(fā)，序貫化療延長(zhǎng) PFS 和癌癥相關(guān)生存期，推薦盆腔外照射 + 化療（3-4 個(gè)周期的卡鉑 + 紫杉醇）。
2.II 期子宮內(nèi)膜樣
(1) 單純子宮切除，清掃淋巴結(jié)，且陰性：G1-G2，LVSI 陰性推薦陰道近距離放療；G3 或 LVSI 陽(yáng)性，盆腔外放射 / 陰道近距離放療。
(2) 單純子宮切除，未行淋巴結(jié)切除：推薦輔助盆腔外照射，可以考慮陰道近距離放療；G3 或 LVSI 陽(yáng)性，考慮行輔助化療。
(3) 2019 年 NCCN 指南：若行廣泛全子宮切除術(shù)后切緣陰性，可選擇觀察或陰道近距離放療。
3.III 期子宮內(nèi)膜樣
(1) 盆腔外放射推薦用于降低盆腔復(fù)發(fā)率、延長(zhǎng) PFS、延長(zhǎng)生存期。
(2) 推薦使用化療延長(zhǎng) PFS 與 OS。
4.II 型子宮內(nèi)膜癌：漿乳 / 透明，癌肉瘤，未分化
(1) 漿液性和透明細(xì)胞癌，全面分期術(shù)后：考慮化療，鼓勵(lì)加入臨床試驗(yàn)；IA、LVSI 陰性考慮陰道近距離照射代替化療；≥ IB 期盆腔外照射 + 化療。
(2) 癌肉瘤和未分化型腫瘤：推薦化療；考慮盆腔外照射，鼓勵(lì)加入臨床試驗(yàn)。
問(wèn)題 8：子宮內(nèi)膜癌的其他預(yù)后因素
除了組織學(xué)類型和分期，上述風(fēng)險(xiǎn)分層后還可利用其他因素，進(jìn)一步預(yù)測(cè)輔助治療的作用。這些因素包括：
1. 患者年齡：美國(guó)婦科腫瘤學(xué)組 GOG 報(bào)道，隨著年齡的增高，子宮內(nèi)膜癌的 5 年生存率逐漸下降?；仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn)，對(duì)于中低危子宮內(nèi)膜癌患者，年齡是唯一的獨(dú)立預(yù)后因素，年齡 ≥ 60 歲預(yù)后不良。
2. 腹水細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性：約 11% 的手術(shù)分期患者的腹水細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果陽(yáng)性，
最常見于晚期患者。盡管不影響分期，但腹水細(xì)胞學(xué)單項(xiàng)陽(yáng)性而無(wú)子宮外轉(zhuǎn)移的預(yù)后意義仍有爭(zhēng)議。
3. 子宮下段受累：有研究表明，如果存在子宮下段受累，患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)增高。然而，子宮下段受累是否為患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，目前尚不清楚。
4. 腫瘤病灶廣泛：病灶大小是子宮內(nèi)膜癌另一個(gè)可能的重要預(yù)后因素。對(duì)臨床 I 期子宮內(nèi)膜癌的研究顯示，腫瘤直徑 ≤ 2 cm 者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為 4%；直徑＞2 cm 者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為 15%；而腫瘤累及整個(gè)宮腔者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為 35%?；颊?5 年生存率分別為 98%、84% 和 64%。
若存在以上危險(xiǎn)因素時(shí)，子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后應(yīng)當(dāng)如何補(bǔ)充輔助治療，目前仍存在較大的爭(zhēng)議，需要主診醫(yī)師根據(jù)患者情況及自身經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行個(gè)性化的決策和治療。