臨時起搏器的應用

更新時間：2022-09-20 10:04:29 關鍵詞：臨時起搏器,起搏器

1973年Schnitzler首先報道應用漂浮電極導管進行床旁心臟臨時起搏，此項技術在國外迅速得到推廣應用，現已成為醫(yī)院搶救必不可少的醫(yī)療技術之一。心臟起搏的目的已不僅要起到心率支持作用，更重要的是要提供正常或接近正常的血流動力學效應，恢復患者工作能力，提高生活質量，同時有一定的診斷及存儲心臟信息的功能。臨時心臟起搏是治療嚴重心律失常的一種應急和有效的措施，也是心肺復蘇的急救手段，為患心臟疾患行非心臟手術病人安全、平穩(wěn)、順利渡過手術麻醉期提供了一項重要的安全保障措施，在圍手術期應用逐漸增多。江西省兒童醫(yī)院心內科許飛

一、人工心臟起搏器的發(fā)展歷史

人工心臟起搏溯源于19世紀初，1804年Aldini用直流電刺激使斷頭尸體的心臟復跳。直到1932年， Hyman用電刺激器刺激心臟停搏的家兔獲得成功，命名為pacemaker。1952年Zoll首次用體外經胸壁起搏的方法。1958年10月， Ake Senning和Rune Elmquist在瑞典為因三度房室阻滯、反復暈厥的43歲Arne Larsson植入了世界第一臺植入式心臟起搏器。同年，Furman和Robinson在X線下將第一個靜脈導管電極放入右心室流出道，開創(chuàng)了經靜脈植入心內膜起搏電極的先例。1963年Lemberg和Castellenos應用了心室按需起搏（VVI），被認為是標準的起搏方式。1973年Schnitzler首先報道應用漂浮電極導管進行床旁心臟臨時起搏。起搏器的適應證不斷被拓寬，由原來的針對緩慢性心律失常擴展到對室性心動過速、肥厚型梗阻性心肌病、擴張型心肌病、藥物難于控制的充血性心力衰竭及對心房顫動的治療。

二、心臟的正常和異常電生理特性

心臟節(jié)律性地收縮和舒張，是以心肌的生理特性為基礎的。心肌具有興奮性、自律性、傳導性和收縮性四種生理特性。前三種是以肌細胞膜生物電活動為基礎，總稱為電生理特性，表現心臟的興奮功能，形成心臟內興奮的發(fā)生和傳播，并引發(fā)收縮。人工心臟起搏亦以心臟電生理特性為基礎，以引起心肌的機械收縮為目的，人工心臟起搏與之有密切的關系。

1、自律性與心臟的起搏：心肌能夠在沒有外來刺激的條件下自動地發(fā)生節(jié)律性興奮的特性。自律性的高低用自動興奮的頻率（次/min）來衡量。竇房結的自律性最高，它所發(fā)出的沖動直接控制整個心臟的電活動，是正常心臟興奮的起源部分，稱正常起搏點。如由竇房結以外的起搏點發(fā)放沖動，暫時或永久控制了心臟，則稱為異位節(jié)律。

2、傳導性與傳導障礙：心肌細胞具有傳導興奮的能力。傳導性的高低用興奮的傳導速度來衡量。心內傳導時間約為0.22s，其中心房內、心室內傳導各0.06s，房室交界內傳導0.1s。房室交界內傳導慢，可使心房興奮和收縮先于心室，有利于心室的充分充盈；同時該處傳導慢，也容易發(fā)生傳導阻滯。

3、興奮性與不應期：人工心臟起搏中，能夠引起心臟興奮的最小刺激值即為心臟的起搏閾值。在不應期，非同步起搏脈沖可能落在心室易顫期，而引起致命性心律失常。

三、心臟起搏系統(tǒng)的類型

心臟起搏器由發(fā)生器、導線和電極組成。電源供應產生電能，發(fā)生器發(fā)放起搏脈沖，經導線傳到電極，由于電極與心臟接觸而使起搏脈沖刺激心肌，引起心臟興奮和收縮。

（一）電極類型

1、雙極與單極：起搏器回路都需要兩個電極，兩個電極都接觸心臟者稱為雙極起搏；一個電極接觸心臟，另一個電極接觸心臟以外的組織者稱為單極起搏（圖1）。

圖1 單極與雙極電極導線系統(tǒng)之間差別的示意圖

2、心內膜、心外膜、心肌電極：起搏電極經靜脈送入心腔接觸心內膜者稱為心內膜電極；起搏電極經胸腔植入接觸心外膜者稱為心外膜電極；起搏電極刺入心壁心肌者稱為心肌電極。

（二）起搏器類型

1987年，NASPE/BPEG（北美心臟起搏和電擊生理學會/英國心臟起搏和電生理組織）推出了一套起搏器編碼系統(tǒng)，編碼的五位字母分別代表起搏器不同種類的功能（見表1）。如VVI表示心室起搏－心室感知－R波抑制型起搏器，DDD表示雙腔起搏－雙腔感知－R波抑制型或P波觸發(fā)型起搏器。

表1 北美心臟起搏和電擊生理學會/英國心臟起搏和電生理組織的起搏器編碼

I II III Ⅳ Ⅴ起搏的心臟感知的心腔感知后的反應可程控性抗心動過速功能頻率適應性O=無 O=無 O=無 O=不能程控 O=無A=心房 A=心房 I=抑制 P=單參數可程控 P=起搏V=心室 V=心室 T=觸發(fā) S=電擊D=雙腔 D=雙腔 D=兩種 M=多參數程控 D=起搏和電擊（心房心室兩種）（心房心室兩種）（觸發(fā)和抑制兩種） C=遙測功能兩種 R=頻率適應

（三）起搏器起搏模式

表2歸納了常見的起搏模式。

表2 不同類型起搏器常見的起搏模式

模式優(yōu)點缺點臨床應用AAI（R） ◇僅需要單根電極導線、簡單 ◇如果出現房室阻滯則導致 ◇不伴房室結功能異常心室率緩慢的竇房結功能異常VVI（R） ◇僅需要單根電極導線、簡單 ◇起搏過程中房室不同步 ◇房顫伴房室阻滯患者DDD（R） ◇保持竇房結和房室病變 ◇需要兩根電極導線 ◇竇房結和房室結病變導患者的房室同步植入及應用較復雜致的心動過緩VDD（R） ◇保持房室病變患者的 ◇如果患者出現竇性心動 ◇房室結病變導致心動過緩房室同步過緩時會喪失房室同步 ◇可用一根特別設計的電極導線DDI（R） ◇心房起搏時保持房室同步性 ◇心房感知時喪失房室同步 ◇心動過緩和間歇性房性心動過速度患者.不作為一個單獨起搏模式而作為模式轉換后的起搏模式

1、非同步型起搏器，即固定頻率型起搏器（AOO、VOO），為第一代產品。只能按預定頻率規(guī)則地發(fā)放電脈沖刺激心房或心室，引起心臟搏動，而對來自心臟自身的沖動無反應，故可導致競爭心律。目前主要用于心臟電生理檢查。

2、同步起搏器

為第二代產品?？筛兄陨硇牟碾娦盘枺⒏鶕∪诵穆收{整其起搏脈沖發(fā)放的時間，從而避免了起搏脈沖和自身的競爭。同步是指具有感知功能，包括P波同步（感知心房搏動）和R波同步（感知心室搏動）。感知自身心搏信號后，起搏器的反應方式有兩種類型：觸發(fā)型和抑制型。觸發(fā)型是指起搏器感知自身心搏信號后，立即發(fā)放一個起搏脈沖，刺激心臟起搏。抑制型是指起搏器感知自身心搏后，取消下一個預定脈沖發(fā)放，以感知自身心搏開始重整起搏周期，又稱為按需型。

同步型起搏器臨床應用廣泛，較為安全，它包括：①P波觸發(fā)型起搏器（AAT）；②R波觸發(fā)型起搏器（VVT）；③P波抑制型起搏器（AAI）；④R波抑制型起搏器（VVI）（圖2A）。AAT、AAI（圖2B）這種起搏方式適用于房室傳導功能正常的竇緩，而VVI適應癥最廣，既用于房室傳導阻滯（AVB），又用于病竇綜合征（SSS），臨時性心臟起搏臨床上最常用的為VVI。但房室不能順序收縮，甚至產生室房逆?zhèn)?，使心排量降?0％~35％，易導致起搏器綜合征。

3、順序起搏器

植入兩支電極導線，常分別放在右心耳(心房)和右室心尖部(心室)，進行房室順序起搏（圖2C）。其特點是先心房收縮，后心室收縮，符合生理性起搏，由于它保持心房和心室的收縮順序，故其血流動力學效果比單純心室起搏為優(yōu)越。

①心房同步心室起搏器（VAT）（圖2D）；

②心房同步R波抑制型心室起搏器（VDD）；

③R波抑制型房室順序起搏器（DVI）；

④房室全能型起搏器（DDD），包括了VDD和DVI兩種工作方式，是治療SSS合并AVB的較理想的起搏方式。

圖2 單腔和雙腔起搏器的起搏和感知功能示意圖以及相應的起搏心電圖，

○感知，★起搏，感知+起搏。

4、程控起搏器

是一種新型的生理起搏器，能隨機體的生理需要（體動、呼吸頻率、通氣量、體溫、血液酸堿度等）而自動改變起搏頻率。如頻率反應起搏器。

5、抗快速性心律失常起搏器

具有感知和及時終止心動過速的功能，伴發(fā)心動過緩和竇性靜止時有按需起搏功能，適用于折返型心動過速。目前，由于射頻消融術治療快速性心律失常效果理想，故此類起搏器應用受到限制。

6、埋藏式自動心臟起搏轉復除顫器（AIPCD）

可起搏緩慢心律、抗快速心律失常，又可復律和除顫，對多種心律失常都有治療作用，還具有無創(chuàng)性程控和記錄資料功能。

四、心臟起搏器的適應癥

（一）永久性起搏的適應癥

單電極接觸心內膜，無關電極的起搏器埋藏在胸大肌前皮下組織中。鋰電池供電，可用6~8年，最長達14~15年。

1998年美國心臟病學會（American College of Cardiology，ACC）和美國心臟病協(xié)會（American Heart Association，AHA）聯合制定了《ACC/AHA植入起搏器和心律失常裝置的指南》，闡述了竇房結功能障礙和獲得性房室阻滯永久性起搏治療的適應癥。將其分為三類（表3）。

表3 ACC/AHA起搏適應證分類標準

I類：有證據和/或一致同意起搏治療有益、有用或有效。II類：對于起搏治療的用途或效果有分歧，或其證據有矛盾。IIa類：現有證據/意見傾向于起搏治療有用或有效。IIb類：現有證據/意見不支持起搏治療有用或有效。III類：現有證據和/或一致認為起搏無用或無效，在某種情況下還可能有害。

1、緩慢性心律失常

. 表4總結了竇房結功能障礙起搏治療的適應癥。

表4　竇房結功能障礙的患者永久起搏的適應癥

類別　　　　　　　　　　適應癥I 明顯存在癥狀相關的任何類型的竇房結功能障礙（包括竇緩）IIa 患者有癥狀，但癥狀與竇房結功能障礙未見直接相關IIb 癥狀輕微，清醒時心率﹤30bpmIII 無癥狀

1.2表5闡述了成人獲得性房室阻滯永久性起搏治療的適應癥。

表5 成人獲得性房室阻滯的起搏適應證

I類A．非可逆性原因引起的持續(xù)性或間歇性完全性房室阻滯，不論阻滯在什么部位，病人是否出現癥狀。B．無癥狀的持續(xù)或間歇性二度Ⅱ型房室阻滯。C．伴有心率緩慢癥狀的持續(xù)或間歇性二度房室阻滯，不論阻滯的類型或部位。D．阻滯部位在希氏束內或希氏束水平以下的無癥狀性二度Ⅰ型或嚴重的二度房室阻滯。E．運動誘發(fā)的二度或完全性房室阻滯，無可逆性心肌缺血表現，不論是否有臨床癥狀。P．完全性房室阻滯、進展性房室阻滯或不同程度的?！窒到y(tǒng)疾病伴發(fā)于神經肌肉疾病，如強直性肌營養(yǎng)不良、Keams—Sayre綜合征、進行性肌營養(yǎng)不良、腓腸肌萎縮。(進展包括許多心電圖改變，如從一度房室阻滯到二度房室阻滯，從雙分支阻滯到間歇性或慢性三分支阻滯等。)C．有房室阻滯和心動過緩的房顫、房撲和少數室上性心動過速，伴有充血性心力衰竭或停搏間期>3．0s、逸搏頻率<40ppm，或藥物難以控制的交界性心動過速與心動過緩交替發(fā)生。Ⅱ類A．有癥狀的一度房室阻滯，例如：在靜息或運動狀態(tài)時，由于PR間期的明顯延長可導致血液動力學改變和癥狀的發(fā)生。Ⅲ類A．無癥狀的一度房室阻滯。B．無癥狀的二度Ⅰ型房室阻滯，其阻滯部位在希氏束以上(房室結內)。

2、起搏器的新適應證　起搏預防陣發(fā)性房性快速性心律失常、起搏治療肥厚梗阻型心肌病、長Ｑ-Ｔ間期綜合征、Ｐ-Ｒ間期過長、慢性充血性心力衰竭、防治神經心源性暈厥等，可植入性自動心臟轉復/除顫器（AICD）。

（二）臨時性起搏的適應癥

為非永久性置入起搏電極的一種起搏方法。通常使用雙極起搏導管電極，起搏器放置在體外，起搏電極放置時間一般不超過4周。

1、一般治療性起搏：

急性心肌梗塞、急性心肌炎、藥物中毒或電介質紊亂、心臟外傷或外科術后引起的房室傳導阻滯、嚴重竇性心動過緩、竇性停搏伴心源性腦缺氧綜合征（阿-斯綜合征）發(fā)作或近乎暈厥者；對藥物治療無效或不宜用藥物或電復律的快速性心律失常；反復發(fā)作的室性心動過速、室上性心動過速、心房顫動、心房撲動等給予起搏或超速起搏治療。

2、診斷及研究性起搏：

快速性心房起搏診斷缺血性心臟?。桓]房結功能的測定等。

3、預防性或保護性起搏：

冠狀動脈造影及心臟血管介入性導管治療；

快速性心律失常，在應用藥物或電復律治療有顧慮者；

心律不穩(wěn)定患者在安置永久性心臟起搏或更換起搏器時；

心動過緩或雖無心動過緩但心電圖有雙束支阻滯，不完全性三分支阻滯，將要接受全身麻醉及大手術者。

五、臨時心臟起搏器的安置術

臨時心臟起搏器的方法有以下幾種：經皮起搏、經靜脈起搏、經食管心臟起搏和經胸心臟起搏。臨時起搏方式的選擇通常取決于當時的情況，如情況緊急，需要進行臨時起搏病人的血流動力學多不穩(wěn)定（或可能變得不穩(wěn)定），常需要迅速對心血管系統(tǒng)的衰竭進行預防和干預治療。通常對同一個病人需要幾種不同的臨時起搏方法，比如極嚴重的心動過緩患者在搶救室內，應首選經皮起搏，一旦穩(wěn)定則改用經靜脈起搏。

臨時心臟起搏95%以上采用經靜脈途徑。通常采用單腔按需起搏器，即VVI，在體表心電圖指引下應用漂浮導管電極，不需X線指導。

（一）術前準備

1、一般準備：心電圖、除顫器、急救藥品。

2、插管器械：無菌敷料包、穿刺針、導引鋼絲、擴張管、靜脈鞘管、起搏電極。

（二）靜脈途徑

包括鎖骨下靜脈，頸內、外靜脈，股靜脈及肱靜脈。以動脈為標志很易定位，股靜脈位于股動脈內側，頸內靜脈位于頸動脈的外側。右側頸內靜脈是最常用的靜脈入路，該入路是進右室最直接的路徑，并能穩(wěn)定固定導線的位置。

（三）穿刺方法

16G或18G穿刺針穿刺靜脈，進入靜脈后回血通暢，將導引鋼絲送入血管腔內，撤除穿刺針。經導引鋼絲送入擴張管和靜脈鞘管，退出擴張管和導引鋼絲后，起搏電極導管經鞘管推送，進入15~20cm或右心房后，氣囊充氣1.0~1.5ml，電極導管可順血流導向通過三尖瓣進入右心室。

（四）電極導管定位與固定

心腔內心電圖可指導電極導管的定位。導管到達右房時呈現巨大P波，記錄到巨大QRS波時表示導管穿過三尖瓣進入右心室，導管接觸到心內膜時顯示ST段呈弓背向上抬高1.5~3.0mv是重要的電極定位指標。依起搏圖形QRS波方向調整電極位置直至出現穩(wěn)定的起搏圖型。

右心室心尖部起搏，在體表心電圖上產生類左束支傳導阻滯(LBBB)及左前分支阻滯的QRS－T波群，心電軸顯著左偏(LAD) -30°~-90°，V5—V6的QRS形態(tài)可表現為以S波為主的寬闊波（圖3）。右心室流出道起搏，起搏的QRS波群呈類左束支傳導阻滯型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯的主波向上，心電軸正常或右偏(圖4)。

圖3　右心室心尖部起搏心電圖

圖4　右室流出道起搏１２導聯心電圖

右室心尖部是最穩(wěn)固的部位，通常起搏與感知閾值較為滿意。右室流出道起搏作為心尖部起搏的一種替代選擇及補充是可行的及安全的，從理論上講，其血液動力學優(yōu)于心尖部起搏。一般要求起搏閾值應小于1mA（0.5v），在深呼吸和咳嗽時導管頂端位置應固定不變。電極導管安置到位后，應將導管和鞘管縫合固定在穿刺部位的皮膚處。酒精消毒后局部覆蓋無菌紗布包扎。

（五）起搏電參數調節(jié)

1、起搏頻率

起搏器連續(xù)發(fā)放脈沖的頻率。一般為40~120次/分，通常取60次/分~80次/分為基本頻率。

2、起搏閾值

引起心臟有效收縮的最低電脈沖強度。心室起搏要求電流3~5mA，電壓3~6V。

3、感知靈敏度

起搏器感知P波或R波的能力。心室感知靈敏度值一般為1~3mV。

六、并發(fā)癥

并發(fā)癥的發(fā)生率與術者的技術水平、起搏器導管保留時間的長短及術后起搏系統(tǒng)護理狀況等密切相關。并發(fā)癥的總發(fā)生率為4%～20%。

（一）導管移位

為臨時起搏最常見并發(fā)癥，一般發(fā)生率2%~8%。心電圖表現為不起搏或間歇性起搏。需要重新調整電極。

（二）心肌穿孔

由于導管質地較硬，若病人心臟大，心肌薄，置入過程中可能導致右室游離壁穿孔，該并發(fā)癥的發(fā)生率相對較低，大約為0.1%。心肌穿孔的發(fā)生與靜脈入路無關，而與導線插入技術相關的并發(fā)癥。

（三）導管斷裂

因導管質地硬，柔韌性差，反復使用，如放置時間長和體位活動，可能發(fā)生導管不完全性斷裂。

（四）膈肌刺激

因導管電極插入位置過深，電極靠近膈神經所致?；颊呖捎X腹部跳動感或引起頑固性呃逆（打嗝），可將導管退出少許，癥狀消失即可。

（五）心律失常

心腔內放置任何導管均可能誘發(fā)心律失常。最常見的是室性異位心律，應靜注利多卡因等抗心律失常藥物預防治療。

（六）穿刺并發(fā)癥

此類并發(fā)癥直接與術者的經驗有關。常見于：動脈撕裂、皮下血腫、氣胸、血胸、氣栓等。鎖骨下靜脈穿刺的氣胸、血氣胸發(fā)生率較高（1%～5%）。而選擇頸內靜脈入路，氣胸的發(fā)生率為1%，誤穿刺動脈略為常見一些，約3%。股靜脈穿刺則多伴發(fā)靜脈血栓（25%～35%）及感染（5%～10%）。

（七）感染

穿刺局部處理不妥或電極導管放置時間過長，可引起局部或全身感染。一般程度輕，應用抗生素或拔除導管后感染即可控制。臨時起搏導管一般留置時間最好不超過一周。

七、注意事項

對于安置臨時心臟起搏器的病人，在圍術期中應注意：

1、搬動病人要小心，防止電極脫開或刺破右心室。

2、琥珀膽堿、高鉀血癥、代謝性酸中毒可提高心肌起搏閾值，從而減弱起搏效果；另一方面，缺氧和低鉀血癥可降低心肌起搏閾值，從而可誘發(fā)心室顫動。

3、手術中應盡量不用電灼，以免干擾起搏器。

4、如必須使用電灼，應注意：

⑴使用非同步心臟起搏VOO或VVI；

⑵接地板盡量遠離發(fā)生器；

⑶縮短每次使用電刀時間；

⑷盡可能降低電刀的電流強度；

⑸發(fā)生器不能位于作用電極和電刀接地板之間；

⑹心臟和胸腔手術使用電刀危險性較大，而遠離心臟部位使用電刀危性較?。?/span>

⑺備好異丙腎上腺素，以防起搏器失效。

總之，在體表心電圖指引下應用漂浮電極導管進行床旁心臟臨時起搏，是一項簡單而適用的方法，具有省時、迅速、簡單易行的特點，為具有心律失常潛在危險的患者施行手術提供了安全、保護性的措施。

臨時起搏器的臨床應用

1952 年Paul Zoll 首先在兩例心室停搏病人中通過兩個電極連接在埋在胸壁皮下的穿刺針用脈沖電流成功地進行了臨時心臟起搏，盡管這個技術對病人來說不舒適，而且它在一個病人身上只維持了25分鐘，在另一個病人身上也僅僅維持了5天，但這個報告提示了對臨床上明顯心動過緩的病人提供臨時心室率支持的可能性。此后，該技術進一步發(fā)展，成功研制了心內膜、經心包、經食道臨時起搏。所有的方法均基于一個外部的脈沖通過電極提供心率支持。當許多需要臨時起搏的病人情況是短暫的或有一個可糾正的病因，它能在短期起搏后很容

易地撤除。在一些病人，在撤除臨時起搏器前需安裝永久性起搏器。

◆ 安裝臨時起搏器的指征

安裝臨時起搏器的指征有兩大類：急診（通常指急性心梗）或選擇性起搏。然而，對安裝臨時起搏器的指征還沒有一致的意見。大多數的意見來自于臨床經驗而不是臨床試驗。許多病人存在心動過緩，保護性的支持治療和病因的處理是其最合適的處理策略?？偟脑瓌t，如果病人已經有休息時的暈厥、心動過緩或對心動過緩反應所造成的室性心動過速引起血流動力學的改變，應該安置臨時的經靜脈起搏，有些病人也許需要進一步的永久起搏。部分病人存在竇性疾病，他們很少需要臨時起搏，在這些病人中感染的危險和進一步的安裝永久起搏器靜脈穿刺的損害超過了有益一面。在需要永久起搏的病人中，一般用于轉送去有條件醫(yī)院的過程中用臨時起搏器維持心率。傳統(tǒng)的安裝臨時起搏器的指征是心臟傳導阻滯。大多數病人有與心梗相關的威脅生命的房室傳導阻滯。一些病人發(fā)生阿斯綜

合征或有明顯的臨床癥狀需要緊急安裝永久起搏器。

急診臨時起搏

由心動過緩和/或短暫停搏引起的急性血流動力學的改變的任何病人均應考慮安裝臨時起搏器。對大多數的病人來說，這個很可能發(fā)生在急性心梗時；前壁心梗伴完全性房室傳導阻滯常常提示預后較差和需要起搏，下壁心梗伴完全性房室傳導阻滯常常是可逆的，有一個窄的QRS波和對阿托品有反應。美國心臟學學會（AHA）急性心梗處理指南提供的指征分級是根據安裝起搏器利益依據的權重而不是梗死部位。急診臨時經靜脈起搏的指征為：急性心肌梗死、心臟停搏、有癥狀的心動過緩(竇性心動過緩伴低血壓, Ⅱ°Ⅰ型房室傳導阻滯伴低血壓,對阿托品無反應)、雙束支傳導阻滯(BBB 或 RBBB 伴 LAHB/LPHB)、Ⅱ°Ⅱ型房室傳導阻滯、新出現或年齡不確定的雙束支傳導阻滯伴Ⅰ°房室傳導阻滯、非急性心肌梗死相關的心動過緩、Ⅱ°房室傳導阻滯或Ⅲ°房室傳導阻滯伴血流動力

學改變或休息時暈厥、繼發(fā)于心動過緩的室性心動過速。

溶栓治療時，心動過緩的發(fā)生常常存在一個進退兩難的窘境，溶栓治療應該先于安裝臨時起搏還是在安裝臨時起搏后開始溶栓治療？溶栓治療應該優(yōu)先而不應該延遲到安裝臨時起搏后。如果心動過緩對藥物治療（如阿托品、異丙腎上腺素）沒有反應，在準備溶栓治療時應安裝臨時起搏。如果溶栓治療開始后有血

流動力學明顯改變的心動過緩持續(xù)存在，應安裝臨時起搏。

一些外傷病人（腦外傷、脊髓損傷）的迷走神經張力過高，造成明顯的心動過緩或心臟停搏，有血流動力學明顯改變，應安裝臨時起搏，度過急性損傷期或

手術期。

◆ 臨時起搏的方法

經靜脈心內膜起搏

所有的靜脈穿刺點（頸內、頸外、鎖骨下、正中、股靜脈）均有其特別的問題，包括：導聯固定的穩(wěn)定性、感染、出血、氣胸、病人的不適等。根據臨時起搏器放置時間長短和放置形式進行選擇，英國心臟學會推薦右側頸內靜脈途徑對沒有經驗的操作者來說是最好的選擇；它提供至右室的最直接的途徑，有較高的成功率和較低的并發(fā)癥。在接受或可能接受溶栓治療的病人中，頸外、正中、股靜脈是常規(guī)的選擇途徑。如果可能需要永久起搏最好避免左鎖骨下靜脈途徑，因

為這是永久起搏最常用的穿刺點。

安置臨時起搏器的定位結合滿意的解剖和電信號的數據。不同的經靜脈途徑需要不同的技術，也許最重要的區(qū)別在于進入右房的途徑是在下腔靜脈還是上腔靜脈途徑。操作過程需要有關的設備，消毒的環(huán)境，培訓過的操作人員，高質量

的放射設備。

1．臨時經靜脈心室起搏

導聯進入右房后穿過三尖瓣，置于右心室室尖。用漂浮電極導聯臨時起搏，

置入更容易、定位更理想。

2．臨時經靜脈心房起搏

臨時心房起搏導聯有一個預塑的J型曲線，使導聯附著在右心房。這個必需

從上腔靜脈進入，定位需要側面的X線屏幕輔助。

目前，大部分臨時經靜脈起搏電極有一個光滑的、國際標準化直徑和外形，沒有固定作用，這樣容易撤除，但更容易掉線。較新的有很好固定作用的臨時起搏導線是加一個螺旋裝置，直徑較小(3.5F)。用漂浮導管傳送導聯線容易固定，

可保留到1～2周后撤除。

3.心包起搏

這種起搏方式用于心臟手術過程中，它需要直接進入心肌的外表面。導線電極置于心包側的心肌內。這些電極在不需要時能夠輕巧拔除；它們的電活動信號隨著時間的推移迅速減退，常常在5~10天內失去起搏能力，尤其是用于心房

起搏時。

4.經皮起搏

1952年由Zoll首次報道，以后，得到進一步的改良。英國復蘇學會將它作為高級心臟生命支持的一部分，操作者簡單培訓就能掌握，而且不需要搬動病人。已有臨床研究報道Zoll型無創(chuàng)起搏器可有效維持心臟起搏達14小時，其成功率為78％~94%，盡管許多意識清醒病人需要鎮(zhèn)靜。在病人不能搬動或暫時沒有有經驗的經靜脈起搏的醫(yī)護人員在場的情況下，這種起搏方法給經靜脈起搏提供了一個橋梁作用。放置經皮起搏電極通常置于前胸和后背，但如果不成功，可

能需要體外除顫，如果電極處在心臟停搏狀態(tài)，應考慮前、側位。

5.經食道起搏

經食道起搏或經胃-食道起搏已提倡用于急診心室起搏，因為它在意識清醒病人有更好的耐受性，成功率大約在90%，用一個可彎曲的電極置于胃底部通過膈肌刺激心室起搏。經食道心房起搏，將電極置于食道的中、低部獲得心房捕獲，但這種方法很少在急診室使用，因為電極穩(wěn)定性難以達到，并對房室傳導阻滯沒

有保護作用。

◆ 臨時起搏的并發(fā)癥

有關臨時起搏的并發(fā)癥可以與多種因素相關，包括靜脈穿刺損傷、心臟內導聯的機械刺激作用、起搏器導聯的電活動、血腫、感染或血栓形成、起搏失敗。并發(fā)癥發(fā)生率大約在14~36%，其中大部分是穿孔的形成、由電極機械刺激或

感染引起的室性心律失常。

靜脈穿刺

除了靜脈穿刺失敗，氣胸和血胸是鎖骨下穿刺常見的并發(fā)癥。尤其是沒有經驗的操作者，可以選擇另一種穿刺途徑；鎖骨下靜脈的解剖是很容易改變的，沒

有一種可靠的方法可以避免氣胸或穿入動脈。

心臟內導聯的機械刺激作用

在許多病人，尤其是急性心梗后，在右室放置一個起搏導聯會促進心室異位節(jié)律和偶發(fā)長時間的室性心律失常。這些常常在停止導聯的操作后解除；偶爾，需要撤除或重置導聯線。更多發(fā)生的是病人在放置起搏導聯后立即會變得依賴起搏，使重置導聯難以實現。起搏導聯相對較硬和較細（一般為5~6F），通常不會穿孔或偶爾穿孔右室壁。這個常常通過起搏閾值的提高和偶爾的心包疼痛和心包摩擦發(fā)現。通常將導聯退回心室和重置來解決問題。很少因為出血引起心包填

塞而需要急診處理。這種情況下，重置可用心超進行評價。

起搏器導聯的電活動

根據起搏病人不同的病理改變，起搏閾值有所變化。也可受藥物治療的影響。應該記錄起始閾值，此后，由專業(yè)人員至少每天一次進行檢查并記錄。對病人起搏時至少使用電壓或電流閾值的2倍，如果需要的起搏輸出達5.0伏或10.0毫安培，應考慮重新安置導聯。如果起搏突然失敗，多數應檢查與外部起搏器的連接是否有脫落，起搏器電池，和可能的過度敏感（VOO，固定率起搏）。如果起搏信號可以看到而沒有捕獲發(fā)生，應增加輸出電壓或電流、考慮重置或替換電極。臨時心包起搏線的連接器尤其易損和易折斷。在臨時經靜脈起搏的研究中，

由于感知和捕獲失敗的占37%，而且常發(fā)生在48小時后。

感染和血栓形成

注意穿刺部位的清潔，一般不需要常規(guī)使用抗生素。但一旦出現提示感染的任何體征，需要更換導聯線。在大多數常規(guī)途徑長時間經靜脈臨時起搏的病人中或選用股靜脈途徑的起搏，應考慮使用合適的抗生素預防。大多數的感染是由表皮葡萄球菌引起，但當選擇股靜脈途徑時，應考慮大腸桿菌；在免疫缺陷的病人，

應盡可能避免這條途徑。當選擇股靜脈途徑時，容易發(fā)生血栓形成。

◆ 起搏器

外部起搏器可以調節(jié)起搏輸出（電壓和/或電流，較新的產品可有脈寬），起搏頻率，起搏模式、和靈敏度。雙腔起搏器將在起搏模式方面提供更大的靈活性和提供房室延遲的調節(jié)。起搏器可以小到病人可以走動或按需要放在床邊。起搏

器電池必須每天檢查，起搏器安全放置以免墜落和導聯拔出。

有些起搏器可提供高頻率的起搏（通常是正常起搏上限的三倍）以提供對心

動過速的超速起搏抑制。這個機制的激活通常被鎖住，需要時解鎖。

較新的數字式臨時起搏器，通常在檢查和調節(jié)后所鎖住，防止無意間改變程序。

起搏模式的功能作用

大多數的臨時經靜脈起搏包括右室心尖的刺激。這個涉及對心臟機能的損害

作用和房室同步的丟失，與同樣心率的竇性節(jié)律相比較，心輸出量減少。Murphy(6)等1992年曾報道臨時心室起搏在80次/分時不比自主節(jié)律的心動過緩好（10例有心臟阻滯，2例有交界性心動過緩），而生理性雙腔（DDD）起搏可增加心輸出量，血壓升高，降低肺動脈契壓和右房壓。提示大多數臨時起搏在正常竇房節(jié)功能存在時應是房室同步。盡管這樣，因臨時經靜脈雙腔起搏過程復雜，導致在臨時起搏時臨床醫(yī)生長期的、常規(guī)的使用室性起搏。在急診或急性情況，使用高起搏頻率尤其能補償。在任何臨時心室起搏后持續(xù)低血壓的病人，應考慮恢復和維持房室同步。房室同步對維持理想的心臟功能和減少心臟手術后的房顫尤其有價值；應注意觀察心房心包導聯電活動，因為在4~5天后，感知特征常常衰退。

安裝起搏器的手術

起搏器植入手術通常只需局部麻醉，且病人通常當天就可出院。有時，如果病人需要進行其它手術，如冠狀動脈搭橋術等，就可以在手術時同時植入起搏器。

手術過程一般包含以下幾步：

在胸部或腹部切開一個切口，以放入起搏器。

電極導線插入靜脈，并被導引至心臟。

電極導線連接至起搏器。

測試起搏器和電極導線。

關閉切口。

程控起搏器。

手術前準備

手術前，醫(yī)生會和您討論在何位置放置起搏器（通?？煞胖迷谛夭孔髠然蛴覀?，也可以放置在腹部）。

手術前一天的晚上，醫(yī)生會給您一些特別的指導，通常包括：

午夜后不要吃任何食物或飲料

對您的用藥情況提出建議，您可能需要根據情況改變用藥方案。

手術后

手術后，您可能會被轉移到心電監(jiān)護病房。醫(yī)務人員會監(jiān)測您的心臟以確保起搏器工作正常。在您出院前，您會收到一個臨時起搏器識別卡，上面記錄有關于您的起搏器的重要信息，以及您醫(yī)生的聯絡電話。該卡可證明您是起搏器植入者