肌電圖規(guī)范化檢測(cè)和臨床應(yīng)用共識(shí)(三）
更新時(shí)間：2022-09-28 14:08:39 關(guān)鍵詞：肌電圖,肌電圖機(jī)
肌電圖規(guī)范化檢測(cè)和臨床應(yīng)用共識(shí)(三）
第三部分常見(jiàn)疾病的臨床應(yīng)用
一、前角細(xì)胞病變一一肌萎縮側(cè)索硬化(amyotrophic lateral sclerosis，ALS)
根據(jù)1998年世界神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟修訂的ALS診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診ALS者需同時(shí)具有延髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和頸髓、胸髓及腰骶髓4個(gè)節(jié)段中3個(gè)節(jié)段以上部位的前角細(xì)胞受累。因此，診斷ALS時(shí)，除常規(guī)NCS的測(cè)定外，還需測(cè)定以上4個(gè)節(jié)段支配肌肉的針電極肌電圖。
1．NCS：
(1)神經(jīng)選擇：正中神經(jīng)和(或)尺神經(jīng)，脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)和(或)腓腸神經(jīng)。
(2)結(jié)果：感覺(jué)傳導(dǎo)正常。MCV可有輕微減慢以及CMAP波幅降低，與肌肉萎縮的程度明顯相關(guān)。
2．針電極肌電圖：
(1)肌肉選擇：針電極肌電圖是診斷ALS最重要的檢測(cè)手段。包括對(duì)延髓和脊髓(3個(gè)節(jié)段)肌肉的檢測(cè)。延髓節(jié)段可選擇舌肌或胸鎖乳突肌；脊髓節(jié)段包括上肢肌肉、胸或腰段棘旁肌和下肢的肌肉；通常首選肢體遠(yuǎn)端的肌肉。
(2)結(jié)果：廣泛分布的神經(jīng)源性損害(3個(gè)或以上節(jié)段的神經(jīng)源性損害)。在安靜狀態(tài)下可見(jiàn)異常自發(fā)電位(纖顫電位、正銳波、束顫電位及CRD電位等)；肌肉輕度收縮時(shí)可見(jiàn)高波幅、寬時(shí)限、多相波百分比增多的MUAP；肌肉大力收縮募集電位表現(xiàn)為高波幅的混合相或單純相。
二、神經(jīng)根病變
神經(jīng)根的病變可單獨(dú)影響運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)纖維，也可以同時(shí)影響二者。前根的損害出現(xiàn)相應(yīng)支配區(qū)肌肉神經(jīng)源性損害和(或)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)異常。由于很少累及后根神經(jīng)節(jié)，感覺(jué)傳導(dǎo)測(cè)定一般正常。
(一)頸神經(jīng)根病變
1．NCS：
(1)神經(jīng)選擇：上下肢常規(guī)檢測(cè)的神經(jīng)。
(2)常見(jiàn)結(jié)果：運(yùn)動(dòng)NCS一般正常?？沙霈F(xiàn)CMAP波幅降低或MCV輕度減慢，取決于受損的嚴(yán)重性。SCV和SNAP波幅正常。
2．針電極肌電圖：
(1)肌肉選擇：選擇按前根分布的肌肉。一般情況下，C，選擇三角肌，C6選擇肱二頭肌，C7選擇伸指總肌，C8選擇拇短展肌或小指展肌。須注意的是，判斷根的病變要同時(shí)辨別出受累根的上界和下界。如懷疑C6神經(jīng)根病變，則需同時(shí)檢測(cè)C5和C，支配肌肉以確定是否受累。同時(shí)在同一節(jié)段選擇不同周?chē)窠?jīng)分布區(qū)的肌肉，更能證明根性受損。如懷疑C8受累，同時(shí)選擇小指展肌和拇短展肌，這樣排除了尺神經(jīng)或正中神經(jīng)周?chē)該p害所見(jiàn)到的肌肉神經(jīng)源性損害。
(2)常見(jiàn)結(jié)果：可見(jiàn)自發(fā)電位，在受損早期大力收縮時(shí)，可出現(xiàn)混合相或單純相；由于神經(jīng)修復(fù)可出現(xiàn)高波幅、長(zhǎng)時(shí)限的運(yùn)動(dòng)單位電位。
(二)腰骶神經(jīng)根病變
1．NCS：
(1)神經(jīng)選擇：常規(guī)檢測(cè)的神經(jīng)。
(2)常見(jiàn)結(jié)果：運(yùn)動(dòng)NCS一般正常，也可出現(xiàn)CMAP波幅降低，取決于病變的程度。SCV和SNAP波幅正常。
2．針電極肌電圖：
(1)肌肉選擇：原則同頸神經(jīng)根病。最常累及的是L4、ls和S10 14選擇股四頭肌，Is選擇脛前肌，Sl選擇腓腸肌。同樣要確定神經(jīng)根受累的上下界。棘旁肌的纖顫電位說(shuō)明是后支分出以前的損害，可以與周?chē)窠?jīng)和神經(jīng)叢病鑒別。
(2)常見(jiàn)結(jié)果：在受損早期，大力收縮時(shí)可出現(xiàn)混合相或單純相；以后出現(xiàn)自發(fā)電位：由于神經(jīng)修復(fù)出現(xiàn)高波幅、長(zhǎng)時(shí)限的運(yùn)動(dòng)單位電位。
三、臂叢病變
臂叢病變同時(shí)影響運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)，由于神經(jīng)叢感覺(jué)纖維位于后根感覺(jué)神經(jīng)節(jié)的遠(yuǎn)端，因此病變時(shí)感覺(jué)傳導(dǎo)異常，與根性病變不同。
1．NCS：
(1)神經(jīng)選擇：上臂叢選擇正中神經(jīng)或橈神經(jīng)，中臂叢選擇正中神經(jīng)或尺神經(jīng)，下臂叢選擇正中神經(jīng)或尺神經(jīng)。
(2)常見(jiàn)結(jié)果：在病變近端刺激引起CMAP和SNAP波幅降低，而病變遠(yuǎn)端部位刺激波幅可降低或正常。病損區(qū)的傳導(dǎo)速度減慢，而遠(yuǎn)端正常。因此通常的結(jié)果是運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)動(dòng)作電位的波幅均有輕度降低。
2．針電極肌電圖：
(1)肌肉選擇：肌肉選擇的原則同神經(jīng)根病。上臂叢的損傷可選擇三角肌、肱二頭肌等，中臂叢選擇指總伸肌，下臂叢選擇拇短展肌、小指展肌、第一骨間肌。
(2)常見(jiàn)結(jié)果：相應(yīng)區(qū)域的肌肉早期出現(xiàn)異常自發(fā)電位，募集相為高波幅的混合相或單純相，以后隨病程發(fā)展可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限的增寬和波幅增高。
四、周?chē)窠?jīng)病
(一)急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病
1．NCS：
(1)神經(jīng)選擇；正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)。
(2)常見(jiàn)結(jié)果：可表現(xiàn)為DML延長(zhǎng)、MCV減慢、CMAP波幅下降、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯、異常波形離散、F波平均(或最小)潛伏期延長(zhǎng)和(或)出現(xiàn)率下降；電生理改變程度與臨床相關(guān)，癥狀很輕微者，電生理檢查改變也很輕，甚至不能檢測(cè)出異常。早期以CMAP波幅下降、傳導(dǎo)阻滯為主，后期則以傳導(dǎo)速度減慢、波形離散為主。感覺(jué)傳導(dǎo)一般正常。
2．針電極肌電圖：
(1)肌肉選擇：選擇遠(yuǎn)端的肌肉如拇短展肌或小指展肌，脛骨前肌等，上下肢各選一塊肌肉即可。
(2)常見(jiàn)結(jié)果：早期單純脫髓鞘而沒(méi)有軸索受累，肌電圖檢查通常正常。如脫髓鞘伴有或繼發(fā)軸索損害，則2周后可出現(xiàn)纖顫電位和正銳波等自發(fā)電位，隨著病程延長(zhǎng)，隨診時(shí)可以見(jiàn)到寬時(shí)限和高波幅的MUAP。
(二)急性軸索性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病
1．NCS：
(1)神經(jīng)選擇：正中神經(jīng)，尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)。
(2)常見(jiàn)結(jié)果：主要表現(xiàn)為CMAP波幅下降為主，可有DML延長(zhǎng)、MCV減慢、F波出現(xiàn)率下降，但程度一般較輕。發(fā)病最早期，有時(shí)難以與脫髓鞘為主的急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病區(qū)分，需進(jìn)一步隨訪觀察電生理變化，并與臨床相結(jié)合以鑒別。感覺(jué)傳導(dǎo)一般正常。
2．針電極肌電圖：
(1)肌肉選擇；選擇遠(yuǎn)端的肌肉如拇短展肌或小指展肌，脛前肌等。
(2)常見(jiàn)結(jié)果：早期肌電圖檢查僅可見(jiàn)大力收縮時(shí)募集減少，2周后可出現(xiàn)纖顫電位和正銳波等自發(fā)電位，隨著病程延長(zhǎng)，隨診時(shí)可以見(jiàn)到寬時(shí)限和高波幅的MUAP。
(三)遺傳性運(yùn)動(dòng)感覺(jué)性周?chē)窠?jīng)病(腓骨肌萎縮癥)
1．NCS：
(1)神經(jīng)選擇：正中神經(jīng)或尺神經(jīng)，脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)或腓腸神經(jīng)。
(2)常見(jiàn)結(jié)果： I型多表現(xiàn)為MCV和SCV減慢，MCV低于正常值的50％；II型多表現(xiàn)為CMAP和(或)SNAP波幅降低，傳導(dǎo)速度輕度減慢或正常。不同的神經(jīng)其傳導(dǎo)改變相似。
2．針電極肌電圖：
(1)肌肉選擇：選擇遠(yuǎn)端的肌肉如拇短展肌和小指展肌、脛骨前肌等。
(2)常見(jiàn)結(jié)果：H型表現(xiàn)為神經(jīng)源性損害，可出現(xiàn)纖顫電位，MUAP顯示寬時(shí)限和高波幅，大力收縮時(shí)，表現(xiàn)為高波幅的單純相。 I型如果沒(méi)有繼發(fā)軸索損害，肌電圖可以表現(xiàn)為正常。
(四)糖尿病周?chē)窠?jīng)病
1．NCS：
(1)神經(jīng)選擇：正中神經(jīng)或尺神經(jīng)，脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)或腓腸神經(jīng)。
(2)常見(jiàn)結(jié)果：由于營(yíng)養(yǎng)性多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病是遠(yuǎn)端軸索型周?chē)窠?jīng)病，因此表現(xiàn)為MCV和(或)SCV正?；蜉p度減慢，而CMAP和(或)SNAP波幅明顯降低。
2．針電極肌電圖：可表現(xiàn)為神經(jīng)源性損害。糖尿病周?chē)窠?jīng)病通過(guò)典型的臨床表現(xiàn)和NCS的檢查就可診斷，可不做針電極肌電圖。但在懷疑同時(shí)合并其他疾病時(shí)要選擇相應(yīng)的肌肉檢查。
(五)單神經(jīng)病——嵌壓綜合征
1．腕管綜合征：
(1)NCS：①神經(jīng)選擇：正中神經(jīng)和(或)尺神經(jīng)，同時(shí)選擇尺神經(jīng)是作為鑒別診斷的依據(jù)。②常見(jiàn)結(jié)果：正中神經(jīng)DML延長(zhǎng)，CMAP波幅通常正常；DML異常是選擇手術(shù)的指征。感覺(jué)NCS可顯示異常[SCV減慢和(或)SNAP降低)。同側(cè)的尺神經(jīng)DML和感覺(jué)傳導(dǎo)正常。
(2)針電極肌電圖：①肌肉選擇：通常通過(guò)NCS的檢測(cè)就可診斷，但疾病的分期和手術(shù)的適應(yīng)證還需選擇正中神經(jīng)支配的肌肉。可選擇拇短展肌或拇短屈肌的淺頭。小指展肌的檢測(cè)有助于鑒別診斷。②常見(jiàn)結(jié)果：早期可表現(xiàn)為自發(fā)電位增多，募集相顯示運(yùn)動(dòng)單位丟失現(xiàn)象。隨病程進(jìn)展可出現(xiàn)MUAP時(shí)限增寬，波幅增高。此時(shí)可作為腕橫韌帶松解術(shù)的指征。
2。肘管綜合征：
(1)NCS：①神經(jīng)選擇：尺神經(jīng)(跨肘測(cè)定)或正中神經(jīng)，②常見(jiàn)結(jié)果：在受損嚴(yán)重時(shí)，尺神經(jīng)支配的相應(yīng)肌肉CMAP波幅可降低，尺神經(jīng)DML可輕度延長(zhǎng)。SCV和MCV在跨肘測(cè)定時(shí)有減慢，該段的傳導(dǎo)速度必須較上下段慢10m／s以上才能確診。
(2)針電極肌電圖：①肌肉選擇：第一骨間肌和小指展肌，可同時(shí)選擇拇短展肌作為與頸神經(jīng)根病的鑒別診斷．②常見(jiàn)結(jié)果：相應(yīng)肌肉表現(xiàn)為自發(fā)電位增多，以后隨病程進(jìn)展可出現(xiàn)高波幅寬時(shí)限的神經(jīng)源性損害。
3．腓總神經(jīng)麻痹：
(1)NCS：①神經(jīng)選擇：腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)。②常見(jiàn)結(jié)果：以腓骨小頭處嵌壓性病變最為常見(jiàn)。腓總神經(jīng)測(cè)定時(shí)常見(jiàn)腓骨小頭上、下節(jié)段SCV、MCV減慢，也可見(jiàn)傳導(dǎo)阻滯或異常波形離散，DML和遠(yuǎn)端感覺(jué)傳導(dǎo)速度和波幅可以正常，根據(jù)病變情況和嚴(yán)重程度也可有異常。脛神經(jīng)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)測(cè)定正常。
(2)針電極肌電圖：①肌肉選擇：脛前肌、腓腸肌，需要鑒別時(shí)根據(jù)情況可以選擇股二頭肌短頭和股四頭肌。②常見(jiàn)結(jié)果：脛前肌可見(jiàn)神經(jīng)源性損害表現(xiàn)，腓腸肌正常。有時(shí)坐骨神經(jīng)損害時(shí)也可出現(xiàn)類似腓總神經(jīng)麻痹表現(xiàn)，股二頭肌短頭測(cè)定有助于鑒別。
五、神經(jīng)肌肉接頭病變
神經(jīng)肌肉接頭的病變需要做RNS檢查，同時(shí)也必須做NCS。如臨床診斷明確的隨診患者，可單獨(dú)選擇RNS檢查。
(一)突觸后膜病變——重癥肌無(wú)力
1．神經(jīng)選擇：面神經(jīng)和(或)腋神經(jīng)，副神經(jīng)和(或)尺神經(jīng)
2．常見(jiàn)結(jié)果：異常表現(xiàn)為低頻波幅遞減，偶爾可見(jiàn)高頻遞減，但以低頻遞減更重要。面神經(jīng)異常率最高，其次是腋神經(jīng)。陰性結(jié)果不排除臨床診斷。
(二)突觸前膜病5E LambeR-Eaton綜合征
1．神經(jīng)選擇；面神經(jīng)、腋神經(jīng)、尺神經(jīng)。高頻通常在尺神經(jīng)處刺激(不適感可能會(huì)令有些患者難以耐受)。
2．常見(jiàn)結(jié)果：低頻RNS可見(jiàn)波幅遞減，高頻RNS波幅遞增。其中以高頻刺激出現(xiàn)異常更為重要，如出現(xiàn)異常即可診斷。
六、肌肉疾病
通常情況下，肌肉的病變表現(xiàn)為NCS正常，而針電極肌電圖表現(xiàn)為肌源性損害。
(一)Duchenne型肌營(yíng)養(yǎng)不良
1．NCS：
(1)神經(jīng)選擇：常規(guī)選擇上下肢神經(jīng)。
(2)常見(jiàn)結(jié)果：運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)NCS一般在正常范圍。
2．針電極肌電圖：
(1)肌肉選擇：選擇近端受累但未完全萎縮的肌肉，一般選擇三角肌、肱二頭肌和股四頭肌。
(2)常見(jiàn)結(jié)果：典型的肌源性損害改變。自發(fā)電位在病程進(jìn)展較快期可見(jiàn)，慢性進(jìn)展中少見(jiàn)。運(yùn)動(dòng)單位電位表現(xiàn)為時(shí)限短，波幅低和多相波增多。募集相為低波幅的干擾相，也稱為病理干擾相。
(二)多發(fā)性肌炎
1．NCS：
(1)神經(jīng)選擇：常規(guī)選擇上下肢神經(jīng)。
(2)常見(jiàn)結(jié)果：運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)NCS可顯示異常，由于多發(fā)性肌炎是結(jié)締組織病，可合并周?chē)窠?jīng)的損害。
2．針電極肌電圖：
(1)肌肉選擇：選擇近端受累但未完全萎縮的肌肉，一般是三角肌和股四頭肌。
(2)常見(jiàn)結(jié)果：典型的肌源性損害改變。出現(xiàn)異常自發(fā)電位提示病變?yōu)榛顒?dòng)性。運(yùn)動(dòng)單位電位表現(xiàn)為時(shí)限短，波幅低和多相波增多。募集相為病理干擾相。
(三)強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良(萎縮性肌強(qiáng)直)
1．NCS：(1)神經(jīng)選擇：常規(guī)選擇上下肢神經(jīng)。(2)常見(jiàn)結(jié)果：運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)NCS通常正常。
2．針電極肌電圖：
(1)肌肉選擇：選擇近端和遠(yuǎn)端肌肉，一般是三角肌、股四頭肌和拇短展肌。
(2)常見(jiàn)結(jié)果：肌源性損害改變和肌強(qiáng)直放電。手部小肌肉較易記錄到肌強(qiáng)直放電。