GlideScope視頻喉鏡-光索引導氣管插管技術

摘要:

為了提高GlideScope視頻喉鏡在呼吸道管理方面應用的有效性，我們在經口氣管插管中聯(lián)合應用了GlideScope視頻喉鏡和光索（lightwand）,本文就該氣管插管方法的操作技術、臨床應用注意事項和優(yōu)點進行了評述。

應用光索進行氣管插管的基本原理是頸前軟組織至氣管之間的特殊透光性。在插入帶有氣管導管的光索之后，根據頸前部透照出的光亮點即可確定光索前端所處的位置，并據此來引導完成氣管插管操作。

雖然目前證明光索是一種安全有效的氣管插管設備，但是在臨床應用中發(fā)現其存在有以下明顯的缺點（1，2）：①常常因解剖學原因而不能在頸前看到清晰的光亮點，例如過度肥胖的患者或頸部瘢痕的患者，在這種情況下采用光索實施氣管插管操作就會發(fā)生困難。②目前所用光索的照明亮度尚不夠理想，在室內光線下往往難以在頸前形成足夠清晰的光亮點。

在使用這些光索時，為了能夠滿意地觀察頸前光亮點的位置，大多需要在較暗的環(huán)境中完成氣管插管操作。但是在較暗的環(huán)境中不僅工作極為不便，而且在較暗的環(huán)境中進行呼吸道探尋極易發(fā)生意外情況和不能及時發(fā)現患者發(fā)紺，這在危重癥患者搶救中甚為關鍵。③由于光索引導氣管插管是一種盲探技術，所以不能將其用于上呼吸道病變例如腫瘤、囊腫、咽后膿腫和創(chuàng)傷的患者，這些患者往往需要在明視下進行氣管插管。④在清醒患者采用光索引導氣管插管時，有發(fā)生咬傷操作者或損壞設備的可能。為了解決上述問題，我們試將GlideScope視頻喉鏡與光索聯(lián)合應用于經口氣管插管患者，并取得了滿意的效果?，F將具體的操作技術和體會介紹如下。

一、氣管插管的準備工作

聯(lián)合應用于GlideScope視頻喉鏡和光索實施經口氣管插管的準備工作基本同常規(guī)GlideScope視頻喉鏡和光索氣管插管。

（一）GlideScope視頻喉鏡的準備

1.按使用說明正確連接GlideScope視頻喉鏡的各部件，接通電源，檢查系統(tǒng)工作是否正常。

2.在鏡片的腹側涂抹適量的潤滑劑。

（二）光索和氣管導管的準備

1．選擇合適型號的氣管導管。最好選用英國Portex公司生產的硅橡膠氣管導管或美國Hudson Respiratory Care Inc生產的PVC氣管導管，這兩種氣管導管前端的斜面有助于防止沿光索推送氣管導管使其在聲門口受阻的幾率。女性采用的氣管導管型號為7.0，男性為7.5。氣管插管前檢查套囊是否漏氣，并采用利多卡因凝膠潤滑氣管導管前端。由于氣管導管過長可影響光索在GlideScope視頻喉鏡右側的操作，所以最好是將過長的氣管導管截短，氣管導管的最適長度為650px。為了操作方便，需要拔除氣管導管機器端的接頭。

2．選用可曲性桿部為35mm長的Tubestat型光索，其可曲性桿部的前端裝有燈泡，其后端連接裝有電池和開關的手柄。將光索的可曲性桿部進行適度地潤滑，然后將其插入所選擇的氣管導管內，直至氣管導管的機器端位于光索的電池箱部位，并用膠帶將氣管導管的機器端固定在光索的手柄上。將氣管導管遠端前方的光索塑形成60o左右，以與GlideScope視頻喉鏡片前端的彎曲度相適應。

（三）其他準備工作

準備包括滿意吸引裝置和監(jiān)測儀器在內的全部常規(guī)經口氣管插管器械，并且這些器械和裝置應處于隨時可用狀態(tài)。

二、氣管插管操作技術

1．患者取仰臥位，頭部處于“嗅物位”。采用全身麻醉或呼吸道表面麻醉加清醒鎮(zhèn)靜麻醉。氣管插管前給患者進行滿意的預氧。

2．由助手打開顯示器開關，操作者用右手食指牽拉上切牙使寰枕關節(jié)伸展，右手中指向下推頦部使患者張口，左手持GlideScope視頻喉鏡取舌正中位將鏡片插入患者的口腔內；使鏡片沿正常的口腔和咽部彎曲在舌體表面緩慢向下滑動進入咽部，此時在顯示器上依次可見舌根、腭垂和會厭；將鏡片前端置于會厭谷并輕輕上提喉鏡，以在顯示器上顯露喉部；必要時采用喉外部壓迫操作協(xié)助顯露喉部。

3．在清楚顯露喉部之后，操作者用右手將帶有氣管導管、前端塑形為60o的光索從鏡片的右側沿口腔的正常彎曲插入患者的口腔內；一旦光索的前端進入鏡片前方的視野，即可在顯示器上清晰地看到其與聲門的關系，無須在頸部前方根據透光點來確定光索前端的位置。

4．將光索的前端對準聲門并使其進入聲門下區(qū)大約25px。

5．操作者用右手牢固固定帶有氣管導管的光索，用左手將GlideScope視頻喉鏡從患者的口腔內退出。

6．退出GlideScope視頻喉鏡后，可通過患者頸部的光亮點確認光索位置是否發(fā)生了改變，然后操作者用左手松開固定氣管導管的膠帶，然后操作者在用右手牢固固定光索的情況下，用左手沿光索將氣管導管插入氣管內。

7．在將氣管導管插入氣管內至合適深度之后（通過氣管導管表面的刻度標記與門齒的關系來確定，女性為21～550px，男性為23～600px）。操作者用左手固定氣管導管，用右手從氣管導管內退出光索。

8．將接頭重新插入到氣管導管的機器端，將套囊適度充氣，連接麻醉呼吸機進行控制呼吸。并通過證實雙肺有氣體交換（胸部聽診、胸壁運動），氧合良好和呼氣末CO2濃度正常來驗證氣管導管位于正確的位置。

三、體會

（一）操作注意事項

1．在操作中，光索前端不能插入聲門下過深，以防止損傷喉前部和氣管的前壁。

2．由于GlideScope視頻喉鏡片前端較大且呈方形，為了避免在狹小的口腔空間內GlideScope視頻喉鏡片對推送氣管導管的影響，所以在光索前端進入聲門后應將GlideScope視頻喉鏡從患者的口腔內退出。

3．在沿光索推送氣管導管時，一旦氣管導管的前端通過舌根部，則應由助手托起患者的下頜，以增大口咽腔的空間，這樣不僅可有效減少氣管導管在聲門附近受阻的可能，而且亦有助于操作者及時發(fā)現推送氣管導管受阻和減少對呼吸道組織的損傷。

4．如果沿光索推送氣管導管遇到困難，在排除氣管導管口徑過粗的原因之外，大多是其前端頂在右側杓狀軟骨或聲帶上所致，尤其是在氣管導管插入口腔的深度為13～375px時發(fā)生的受阻。在此種情況下，可先將氣管導管沿光索后退少許，并逆時針或順時針旋轉氣管導管15°～30°，然后再輕輕推送氣管導管即可；必要時可重復進行此操作。

5．在氣管插管后，需要再次證實氣管導管是位于正確的位置。

（二）優(yōu)點

1．在聯(lián)合應用GlideScope視頻喉鏡和光索實施氣管插管時，由于在GlideScope視頻喉鏡的顯示器上可清楚地看到光索前端與聲門的關系，所以操作中無須在患者的頸部反復尋找光亮點，這樣不僅可有效縮短氣管插管所需的時間和反復盲目呼吸道探尋所致的損傷，而且在頸部透光性差（例如過度肥胖患者）或無頸部透光性的患者（例如頸部瘢痕患者）亦可實施光索引導氣管插管操作。

2．可有效避免周圍環(huán)境光亮度對光索引導氣管插管操作的影響，這在一些特殊情況下十分有用，例如在野外或急救現場，在這種情況下控制周圍環(huán)境的光亮度是難以實現的。

3．在聯(lián)合應用GlideScope視頻喉鏡和光索實施氣管插管時，可將光索引導氣管插管從1種盲探技術轉變成1種明視技術，這樣對于一些可疑的口咽部結構異?；颊撸ɡ缒[瘤、囊腫、咽后膿腫和口腔內創(chuàng)傷患者），亦可采用光索實施氣管插管操作。

4．由于GlideScope視頻喉鏡的鏡片呈方形、占據患者的口腔空間較大和需要從口腔中線插入等，所以在采用其實施常規(guī)經口氣管插管操作時常常發(fā)生氣管導管被卡在鏡片右側與右側后磨牙之間的情況，尤其是氣管導管的套囊部位。在此種情況下，采用暴力不僅可使預先塑形氣管導管前端的角度發(fā)生改變，而且還可增加咽喉部損傷和牙齒劃破氣管導管套囊的可能。而聯(lián)合應用GlideScope視頻喉鏡和光索實施經口氣管插管操作時，由于光索前端的直徑細小，并且是在退出GlideScope視頻喉鏡之后再沿光索推送氣管導管，從而可有效避免該問題的發(fā)生。該優(yōu)點在張口受限的患者將會更加明顯。

5．在GlideScope視頻喉鏡協(xié)助下進行光索引導氣管插管操作時，由于喉鏡片具有牙墊的作用，從而可有效避免清醒患者咬傷操作者或損壞設備的可能。